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（HepatitisBVirus，HBV）概述1963年Blumberg首先发现乙肝的抗原；1970年Dane在电镜下观察到了完整病毒；1991年将乙肝病毒列入嗜肝DNA病毒科；全球半数人曾感染乙肝，HBV携带者约3.5亿，每年新发感染者5千万，死亡1百万。一、生物学性状（一）形态与结构1.形态：三种形态。大球形颗粒；小球形颗粒；管形颗粒。2.结构（1）核心双股不完全闭合DNA；（2）内衣壳含核心抗原和e抗原，20面体立体对称结构；（3）外衣壳即包膜。含表面抗原。大球形颗粒（Dane颗粒）管形颗粒小球形颗粒电镜下的乙肝病毒Dane颗粒HBV的小球形颗粒HBV的管形颗粒乙肝病毒的形态乙肝病毒Dane颗粒结构模式图DNA多聚酶双股DNA核心HBcAgHBeAg内衣壳外衣壳脂质双层外壳蛋白PreS1PreS2HBsAg有逆转录酶活性有合成DNA功能双股的DNA短正股长负股负股DNA核酸S区HBsAg、PreS1、PreS2C区HBcAg、HBeAgP区DNA多聚酶X区HBxAgHBV的基因组结构3.2Kb不完全双链环状DNA，含4个ORF。(二)HBV的复制（三）乙肝病毒的抗原组成外壳蛋白PreSI抗原PreS2抗原—有多聚人血清白蛋白的结合位点HBsAg抗原决定簇a—亚型共有抗原决定簇w/r和d/y汉：adr。少数民族：ayw。内壳蛋白HBcAg—血中不易检出HBeAg—可溶性蛋白，游离于血清中，其消长与病毒体、DNA多聚酶成正比HBxAg—可反式激活细胞的癌基因及某些病毒基因主要乙肝病毒的抗原及其抗体的意义Pre-S传染性强，容易发生迁延化阻止HBV入侵，说明病情好转HBsAg是HBV感染的重要标志是主要的保护性抗体HBcAgHBV正在复制HBeAgHBV正在复制，有强传染性具有一定保护性复制减弱，传染性减小HBxAg与肝癌的发生与发展有关HBsAb抗Pre-SHBcAb-IgMHBeAb二、致病性(一)传染源患者、HBsAg（+）携带者（二）传播途径各种传染途径的本质都是血液传播医源性传播性传播母婴传播血液血液血液什么是血液传播•血液传播的条件：病毒的数量、接触的程度•通常理解的血液传播途径：输血、共用针筒•易被忽略的血液传播的途径：共用剃须刀，共用牙刷，共用毛巾，纹身、纹眉、穿耳、洞鼻、环耳廓等，因刀具的不洁造成传播。•中国因不安全注射造成的乙肝感染者不少于3600万人——中国疾病预防控制中心接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工作证明无传染危险。——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答》蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低。——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答》什么是母婴传播•分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染；•胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中（三）致病机制*病毒对肝细胞的直接杀伤作用：次要作用。*免疫病理损伤作用：主要作用。乙肝病毒本身并不损伤肝脏损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应免疫系统免疫病理损伤作用1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应•特异性CTL的直接杀伤作用识别肝细胞膜上的HLA-I类分子和病毒抗原直接杀伤靶细胞•细胞因子的抗病毒效应•细胞凋亡作用免疫病理损伤作用•细胞免疫具双重性细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞损伤，导致重症肝炎。细胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，导致慢性感染。免疫病理损伤作用2.体液免疫及其介导的免疫病理反应特异性抗体HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循环中游离的病毒。免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致Ⅲ型超敏反应。免疫复合物沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。免疫病理损伤作用3.自身免疫反应引起的病理损害HBV感染使肝特异性脂蛋白抗原（liverspecificprotein,LSP）暴露，LSP作为自身抗原诱导机体产生自身抗体，通过直接或间接作用，导致肝细胞损伤。免疫病理损伤作用4.免疫耐受与慢性肝炎HBV免疫耐受产生的条件：1)特异性细胞免疫和体液免疫能力低下；2)HBV宫内感染，HBV特异性淋巴细胞克隆被排除；3)幼龄感染HBV，免疫系统尚未发育成熟；4)病毒感染量大，致特异性T细胞被耗竭机体不能有效地清除病毒，导致HBV持续性感染。免疫病理损伤作用5.病毒变异与免疫逃逸1)S基因变异：a抗原表位基因发生变异，导致HBsAg抗原性改变,出现免疫逃逸和“诊断逃逸”。2)PreC基因的变异：1896ntG-A突变导致第28位TGG变为TAG，使PreC基因不能转译出完整的HBeAg。3)C基因的变异，导致HBcAg抗原位点的改变，出现免疫逃逸。免疫病理损伤作用•过分强烈的细胞免疫大面积肝细胞损伤爆发型肝炎（重症肝炎）•免疫功能正常隐性感染或急性肝炎•免疫功能低下慢性肝炎或慢性活动性肝炎•免疫耐受无症状携带者乙肝病毒本身并不损伤肝脏损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应免疫系统（四）临床表现潜伏期：1-6个月，平均3个月。1.急性肝炎（急性黄疸型和急性无黄疸型）（1）急性黄疸型a.黄疸前期全身乏力，食欲减退，恶心，呕吐，厌油，腹胀，肝区疼痛，尿色加深，ALT升高。持续1－21天。b.黄疸期尿色黄而深，巩膜和皮肤黄疸，肝大，压痛，ALT和胆红素升高。持续2－6周。c.恢复期症状消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能正常。持续2－4个月。（2）急性无黄疸型无黄疸，其他症状和黄疸型相似。2.慢性肝炎急性肝炎病程超过半年。轻度：病情轻，反复出现症状；中度：症状介于轻重度之间；重度：有明显或持续性肝炎症状，乏力，腹胀，尿黄，肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大，转氨酶持续升高。3.重型肝炎肝衰竭，肝性脑病，腹水，肝硬化及门脉高压。肝掌蜘蛛痣肝病面容肝硬化腹水和腹壁静脉曲张三、免疫性特异性抗体免疫为主，三种抗体。抗－HBs细胞外病毒，主要预防保护性体；抗－HBc病毒感染和复制的指标，无保性；抗－HBe病毒复制减弱的指标，有保护性。四、微生物学检查病毒培养和动物模型病毒感染的快速诊断HBV-DNA检测HBV-DNA多聚酶的检测两对半检测乙肝五项（二对半）及HBVDNA的临床意义方法：ELISA或RIA检测。HBsAg：最先出现，急性肝炎，慢性肝炎和携带者。1-4个月消失，持续6个月为慢性肝炎。抗-HBs：中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或疫苗接种。HBeAg：病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。抗-HBe：复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。抗-HBc：产生早，滴度高，持续时间长，抗H-BcIgM阳性表示病毒复制，有传染性。HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染或无症状携带者++---急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者++--+急慢性乙肝（传染性强，俗称“大三阳”）+--++急性感染趋向恢复（俗称“小三阳”）--+++既往感染恢复期--++-既往感染恢复期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接种过疫苗HBV抗原抗体检测结果的临床分析（一）谁具有传染性？乙肝病毒携带者？急性乙肝患者？慢性乙肝发作期患者？慢性乙肝稳定期患者？哪些乙肝带毒者具有传染性，哪些又没有或仅有轻微的传染性呢？我们可以看他的化验单，非常简单明了：凡是在化验单上HBeAg阳性的都有传染性。凡是化验单上有HBVDNA阳性的也具有传染性；也就是说这两项阳性的人都有传染性；没有这两项阳性的人就不一定有传染性或者没有明显传染性。（二）与他们接触被传染的几率有多大？•你身边有一个上述两项阳性的HBV携带者，他虽然是传染源，但是仅是三个环节中的一个，绝不可能构成传染，因为他血液中的HBV不会无缘无故跑到你的血液中来，第三个环节也很重要，假如你是易感者，但你早已注射了疫苗，你的体内有乙肝抗体，即便有HBV侵入你的体内，也不会构成传染，因为你体内的抗体可以清除掉这些入侵的HBV病毒，确保健康。卫生部肝炎防治健康教育计划特邀专家，王振坤——《乙肝带毒者是否都有很大的传染性》临床化验五、防治原则1.加强对献血者的筛选；2.主动免疫（0、1、6）；3.被动免疫；4.无特效治疗方法。无特效疗法α-IFN拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韦（famciclovir）有一定疗效单磷酸阿糖腺苷（Ara-A）如何阻断母婴传播？•分娩后新生儿及时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白–共注射三针：第1次须在出生24小时内完成注射，6小时之内完成疗效最佳，第二、三次分别于出生后第1、6个月注射–90%以上小儿可以得到保护，不会感染乙肝病毒•三针完成后不产生抗体怎么办？–如果是疫苗的质量或剂量不足，需要增加剂量重新注射–对早产儿和体弱的婴儿，也可能需要增加剂量重新注射–必要时可联合免疫增强剂，如胸腺肽、干扰素、白介素•注射疫苗后产生的免疫力可至少维持15年，通常不需要重复注射——中国《慢性乙型肝炎防治指南》父亲有乙肝，会传给孩子吗？•各种病毒都有专一的生存细胞，迄今的研究尚未发现精子和卵子中含有乙肝病毒，说明精卵细胞都不适合乙肝病毒的生存，因此乙肝不会遗传。•在家庭生活中亲密接触要比社会生活中多得多。如剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须扎伤新生儿的嫩脸，小孩嗑嗑碰碰的小损伤可能成为感染的进入门户。因此常被误认“遗传”。——骆抗先《乙肝病毒可以遗传吗？》•病毒作为一种古老的微生物可以说无处不再，防不胜防，因此最根本的预防措施就是给孩子进行乙肝疫苗的预防接种.如何看待乙型肝炎的性传播性传播的机会与是否注射过乙肝疫苗、性伙伴多少、机体健康状况等多种因素密切相关。夫妻双方一方是乙肝病毒感染者，另一方在注射疫苗并产生抗体后性生活是安全的，不必采用安全套等保护措施；未注射过乙肝疫苗，夫妻间尽管感染乙肝病毒的机会高达90%，但真正使对方成为慢性乙肝病毒感染者的机会只有6%；其余80%产生了乙肝病毒表面抗体，10%左右乙肝病毒两对半指标全阴性或只可检测出抗HBc的抗HBe。如何看待乙型肝炎的性传播正常的夫妻关系可以提高机体免疫力，小量病毒进入体内后会很快被机体免疫系统清除，并产生抗体；性乱人群中，常有多个性伙伴者，接触并感染乙肝病毒的机会更多；常伴有性器官的黏膜破损，紊乱的性生活可降低机体免疫力，不能有效清除侵入的乙肝病毒；使乙肝病毒更容易侵入体内.