第八节 肝性脑病病人的护理

第四章消化系统疾病病人的护理第八节肝性脑病病人的护理概述护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价245631主要内容学习重点与难点学习重点肝性脑病病人的身体状况主要护理诊断饮食护理、病情观察、用药护理及健康指导学习难点能识别肝性脑病各期表现学习过程中注意运用分析、比较及归纳等方法，加深对肝性脑病各期的认识注意概述概念与临床特点病因诱因发病机制概念与临床特点肝性脑病，又称肝性昏迷是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。概念与临床特点门体分流性脑病是由于门静脉高压，广泛肝门静脉和腔静脉侧支循环存在，导致大量门静脉血绕过肝脏直接进入体循环，血氨增高，是肝性脑病发生的主要机制。概念与临床特点轻微肝性脑病是指无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理监测才能做出诊断的肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。病因肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。门体分流手术。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。肝炎后肝硬化诱因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白饮食便秘使用镇静剂及麻醉药发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。主要学说氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。1）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌1、肠内产氨：（每日4克），来自两方面：尿素分解产氨（血中尿素15~30%弥散入肠道）蛋白质分解产氨（食物中蛋白质、消化道出血）氨的吸收：NH3弥散入肠粘膜NH4NH3（有毒性可进入血脑屏障）肠腔内PH6时，NH3→血PH6时，NH3→肠H+OH-血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含谷氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性排氨多且快尿液碱性排氨少且慢3、骨骼肌产氨，临床意义不大。2）氨的去路1、合成尿素：氨尿素（无毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）α-酮戊二酸+NH3谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3谷氨酰胺（无毒）3、肺排出少量氨鸟氨酸循环肝内ATPATP3）血氨对CNS的毒性作用血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。干扰脑组织的正常能量代谢：ATP生成减少干扰神经递质间的平衡：兴奋性神经递质减少，抑制性增多谷氨酰胺合成增加干扰神经电活动假神经递质学说肝衰竭时β-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。假性神经递质学说1．正常时酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺2．肝衰或门体分流时酪胺鱆胺(假介质)（β-羟酪胺）苯乙胺苯乙醇胺(假介质)分解清除肝内肠菌脱羧酶单胺氧化酶脑内及羟化酶(二者结构与正常介质相似，故取而代之)脑神经冲动传递障碍昏迷假性神经递质的作用假递质竞争性取代：（1）脑干网状上行激动系统中NE——嗜睡，昏迷（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺——扑翼样震颤γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查健康史重点询问有无：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。门体静脉分流手术。长期使用损害肝脏药物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。身体状况根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。扑翼样震颤。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常。明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常。不随意运动及运动失调。锥体束征1.Babinski征(巴宾斯基征):患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。正常反应为各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展开，为椎体束受损的体征，见于脑出血，脑肿瘤等。2.Oppenheim征(奥本海姆征):医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。3.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。4.Chaddock征(查多克征):竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性表现同Babinski征。锥体束征5.Gonda征(冈达征):紧压足外侧两趾向下，数秒钟后突然放松，阳性表现同Babinski征。6.Schaffer征(夏菲征):用拇、示指捏压病人跟腱，出现拇趾背屈为阳性。7.掌下颌反射:用尖锐物体刺划手掌大鱼际皮肤时，出现同侧下颏部的肌肉反射性收缩。正常人7%出现，当锥体束损伤时出现。三期（昏睡期）昏睡、精神错乱。扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。四期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点分期主要症状体征脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出正常二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性特征性异常三期（昏睡期）昏睡和精神错乱扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性明显异常四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常心理-社会状况严重的肝病基础。丧失工作和自理能力。经济负担重。焦虑、抑郁。昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。辅助检查1、血氨：正常值20-60μmol/L慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。2、脑电图检查：典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒不少于4次。辅助检查辅助检查3．简易智力测验对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。4、影像学检查做CT或MRI检查，急性者脑水肿，慢性可有不同程度的脑萎缩治疗要点本病尚无特效疗法，常采用综合治疗1、消除诱因及时清除肠道内积血；避免高蛋白；预防感染；避免大量放腹水、利尿；纠正低血糖；缓解便秘；控制使用安眠、止痛、镇静麻醉药。2、减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素、乳果糖抑制肠道细菌生长。3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。调节神经递质药物：GABA/BZ复合体拮抗药如氟马西尼其他：血液灌流、血浆置换、血透、生物人工肝等治疗要点常用药物治疗要点4、对症治疗：防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、保持呼吸道畅通、冰帽降颅温等。5、肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善。护理诊断急性意识障碍与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理目标病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。病人能获得切实有效的照顾。病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。护理措施一般护理病情观察用药护理心理护理健康指导一般护理绝对卧床休息，专人护理。饮食护理：见下表。饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主热量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6脂肪减少摄入水、钠腹水者限制摄入禁用碱性溶液灌肠去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液病情观察肝性脑病的征象。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。用药护理L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH值5～6为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。灌肠生理盐水或弱酸性溶液，禁用肥皂水灌肠导泻25%硫酸镁30-60ml口服或鼻饲昏迷护理仰卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅，必要时吸氧，深昏迷者气管切开皮肤、口腔、眼部基础护理尿潴留导尿护理长期昏迷给予肢体被动运动，防止静脉血栓及肌肉萎缩高热者降温护理心理护理家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。健康指导疾病知识指导避免肝性脑病的诱发因素。饮食指导根据病情调整饮食，高热量、低蛋白（植物蛋白）、低脂肪、禁维生素B6。用药指导指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。照顾者指导教会家属识别肝性脑病的先兆症状；精神支持、良好照顾护理评价病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。