《外科护理》第十五章 第六节 直肠肛管良性疾病病人的护理

第十五章胃肠疾病病人的护理第六节直肠肛管良性疾病病人的护理痔1痔：是直肠下端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团。痔是最常见的肛肠疾病发病率随年龄的增长而增高分类痔内痔外痔混合痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛扩张、迂曲而成。好发于截石位3、7、11点处，表面覆盖直肠黏膜。位于齿状线下方，由直肠下静脉丛扩张、迂曲而成，表面覆盖肛管皮肤。外痔常于用力排便时发生皮下静脉丛破裂而形成血栓性外痔。为同一部位的直肠上、下静脉丛扩张、迂曲、融合而形成的痔，兼有内痔和外痔的表现。病因与发病机制肛垫下移学说肛垫是位于直肠下端齿状线至齿状线上1.5cm左右的环形唇状海绵样组织带，亦称为直肠海绵体。起着肛门垫圈的作用，协助括约肌以完全封闭肛门。正常情况下，肛垫在排便时受到向下的压力被推向下，排便后借助自身的收缩作用，回缩到肛管内。若其弹性回缩作用减弱，则充血、下移形成痔。病因与发病机制静脉曲张学说直肠静脉是门静脉系统的分支，无静脉瓣膜；直肠上、下静脉丛壁薄、位置浅，末端直肠黏膜下组织疏松，且直肠肛管位于腹腔最低处，长期的坐立、便秘、妊娠、盆腔巨大肿瘤、前列腺肥大都可导致血液回流障碍，直肠静脉瘀血扩张及痔的形成。了解病人有无肛门瘙痒、疼痛、分泌物增多等肛窦、肛腺慢性感染的病史；护理评估了解病人有无前列腺增生、腹水、盆腔肿瘤及妊娠等腹内压持续增高的病史；了解病人有无长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物史；了解病人有无长期坐、立，使直肠静脉回流受阻、瘀血扩张的情况。护理评估内痔1主要表现为便血和痔核脱出。便血的特点是无痛性间歇性便后出鲜血，轻者为粪便表面附血或便纸带血，重者则可出现喷射状出血，长期出血可导致贫血。临床上按病情轻重可分为四度。护理评估各期内痔表现特点分期身体状况Ⅰ度便时带血、滴血或喷射状出血，痔核不脱出，便后出血可自行停止Ⅱ度常有便血，排便时常有痔核脱出，便后可自行还纳Ⅲ度偶有便血，腹内压增高时痔核脱出，需用手还纳Ⅳ度偶有便血，痔长期脱出于肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出护理评估外痔2主要表现为肛门不适、潮湿不洁、有时伴局部瘙痒。若血栓形成及皮下血肿有剧痛，称之为血栓性外痔。护理评估混合痔3同时具有内痔和外痔的症状。随着混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，在肛周呈梅花状，称为环状痔。护理评估心理—社会状况了解病人对疾病的知晓程度，有无因痔反复发作，给病人生活和工作带来痛苦和不适而产生焦虑心理。辅助检查护理评估可通过肛门视诊、直肠指检或肛门镜协助。I期、Ⅱ期内痔直肠指检不能触及，肛门镜检查可见暗红色、质软半球形肿物，Ⅲ期内痔令病人蹲位，痔块可脱出。外痔检查可见肛缘皮肤肿胀、发亮、暗紫色圆形硬结，触痛明显。护理评估一般治疗1①增加纤维性食物，保持大便通畅。②便后热水坐浴可改善局部血液循环。处理原则适用于初期和无症状的痔③肛管内注入油剂或栓剂，减轻局部的瘙痒不适。④血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术治疗。⑤嵌顿痔初期，用手将脱出的痔块推回肛门内，阻止痔块脱出。护理评估注射治疗2注射硬化剂（5％鱼肝油酸钠、5％二盐酸奎宁注射液等）于粘膜下痔血管周围，产生无菌性炎症反应，粘膜下组织、静脉丛纤维化，使痔萎缩而愈，治疗效果较好。处理原则适用于Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔护理评估胶圈套扎疗法3将特制的胶圈套至内痔的根部，阻断痔的血运，使痔块缺血、坏死、脱落而治愈。处理原则适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔护理评估多普勒超声引导下痔动脉结扎术4通过阻断痔的血供以达到缓解症状的目的。处理原则适用于Ⅱ~IV度的内痔护理评估手术疗法5痔单纯切除术：适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔和混合痔。处理原则适用于保守治疗失败或不适宜保守治疗的患者血栓性外痔：采用手术剥除血栓，结扎血管。便秘与饮水或纤维素摄入不足、排便习惯有关。潜在并发症贫血、尿潴留、创面出血、肛门狭窄、切口感染等。急性疼痛与血栓形成、手术创伤有关。护理措施非手术疗法护理/术前护理术后护理健康指导非手术疗法护理/术前护理预防便秘1指导病人多饮水，多吃富含纤维素的蔬菜、水果；少饮酒，少吃辛辣刺激性的食物。护理措施养成每日定时排便的习惯；适当运动，促进肠蠕动，忌久站、久坐、久蹲。非手术疗法护理/术前护理温水坐浴2坐浴能增进血液循环以促进炎症吸收，可缓解括约肌痉挛以减轻疼痛。护理措施坐浴液3000ml左右，控制水温在43～46℃，每日2～3次，每次20～30分钟。非手术疗法护理/术前护理痔块回纳3痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔尽早用手将痔块推回肛门，注意动作要轻柔，避免损伤；护理措施血栓性外痔应局部使用抗生素软膏。非手术疗法护理/术前护理术前准备4稳定病人情绪，指导病人术前3日进少渣饮食，手术前1日进流质饮食，手术当日早晨禁食。护理措施手术前1日口服缓泻剂及肠道杀菌剂，手术前应排空粪便，手术日晨清洁灌肠；痔病人行灌肠时肛管应轻轻插入，以防擦伤黏膜，引起痔出血。做好手术野皮肤准备，保持肛门皮肤清洁。饮食与活动1病人术后第1日进流质饮食，2～3日内进少渣饮食。术后护理护理措施术后24h内在床上翻身、活动四肢，24h后可下床适当活动，避免久坐或久站。病情观察2术后护理护理措施应注意敷料染血情况，以及血压、脉搏、呼吸变化，警惕内出血。控制排便3手术后3日内通过饮食管理等尽量减少排便，以保证手术切口良好愈合。术后护理护理措施病人有便意时尽快排便，保持排便通畅。术后7～10日内禁忌灌肠。疼痛护理4肛肠术后大部分病人感觉创面疼痛较剧，应正确判断疼痛的原因，遵医嘱使用止痛剂。术后护理护理措施并发症观察护理5术后护理护理措施01尿潴留02创面出血03切口感染04肛门狭窄护理措施手术后24小时内病人因手术和麻醉刺激、切口疼痛等引起尿潴留。01尿潴留嘱病人4~6h排尿一次，若术后8h仍未排尿，可先行诱导排尿法，必要时行保留导尿。护理措施术中止血不彻底或术后用力排便，可导致创面出血。术后若病人感心慌、出冷汗、面色苍白，同时伴肛门坠胀感、排便急迫感，敷料渗血较多，粪便表面大量带血，应及时告知医生处理。02创面出血护理措施由于粪便、尿液的污染，直肠肛管术后易发生切口感染。术后2日内应控制好排便；保持肛门周围皮肤清洁；便后用1:5000的高锰酸钾液坐浴；定时换药，充分引流。03切口感染护理措施04肛门狭窄术后观察病人有无排便困难和大便变细。手术后5～10天后伤口愈合，可用示指扩肛，每日一次，以防止肛门狭窄。护理措施健康指导1.保持大便通畅：指导病人多饮水，多吃蔬菜、水果等粗纤维食物，避免辛辣、刺激性食物，不饮烈性酒。每天定时排便，避免在排便时看书报、玩手机等。2.保持肛门局部清洁：每日或便后清洗肛门；局部有慢性炎症者坚持肛门坐浴。3.适当活动：鼓励年老体弱者进行适当活动，避免长久站立或坐位。肛裂2肛裂：是齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡。好发于肛管的后正中线上多见于青中年人病因粪便干结使肛管后壁压力增大，这种机械性损伤造成肛管皮肤裂伤。长期便秘，粪便干结引起排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。由于肛管与直肠成角相延续，排便时粪便冲击肛管后壁，后正中线承受压力最大；而此处的肛尾韧带伸缩性较差，血供亦差，故容易受到损伤。分类是指新近发生的肛裂。因损伤反复发作，底深不整齐，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白，质硬。肛裂急性肛裂慢性肛裂裂口边缘整齐,底浅、呈红色并有弹性、无瘢痕形成。肛裂常为单发的纵行、梭形溃疡或感染裂口裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头病理裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，由于体检时先见此皮垂后见肛裂，故称“前哨痔”病理前哨痔、肛裂与肛乳头肥大常同时存在，称肛裂“三联征”了解病人饮食习惯，有无长期便秘史。护理评估护理评估疼痛1表现为周期性的便时疼痛和便后疼痛。排便时粪块冲击扩张肛管刺激神经末梢产生烧灼样或刀割样的剧烈疼痛，便后数分钟可缓解。随后由于肛门括约肌痉挛收缩，再度出现剧痛，持续半到数小时后缓解，直至下次排便再次发生疼痛。护理评估便秘2病人由于惧怕疼痛而不愿排便，排便次数减少导致便秘，而便秘又加重肛裂，形成恶性循环。护理评估血便3排便使溃疡裂隙加深而有出血，常在粪块表面带血或手纸染血，或滴鲜血，量少，大量出血少见。护理评估心理—社会状况由于疼痛和便血，病人易产生焦虑和恐惧心理。辅助检查护理评估直肠肛门检查：肛门视诊在肛管后正中线可发现溃疡裂隙，有时呈现典型的肛裂“三联征”。肛裂病人严禁做直肠指检。护理评估处理原则急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗；原则慢性肛裂可用坐浴、润便加扩肛的方法治疗；保守治疗无效、经久不愈且症状较重者可采用手术治疗。护理评估非手术治疗1①排便后1:5000高锰酸钾温水坐浴；②口服缓泻剂或液状石蜡润肠通便；处理原则目的是改善局部血液循环，解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，促进局部愈合③扩肛疗法：肛门局部局麻后，润滑示指和中指，患者侧卧，先将示指轻轻插入肛门扩肛，逐渐伸入中指，维持扩张保持5分钟，以解除括约肌痉挛，促进裂口愈合。护理评估处理原则护理评估手术治疗2①肛裂切除术，疗效较好，但愈合较慢。处理原则②肛管内括约肌切断术，缓解疼痛效果较好，治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。护理评估处理原则便秘与病人惧怕疼痛不愿排便有关。潜在并发症出血、排便失禁。急性疼痛与粪便刺激、肛门括约肌痉挛、手术创伤有关。护理措施心理支持保持大便通畅并发症的预防和护理心理支持给病人讲解疾病相关知识，鼓励病人克服惧怕疼痛而不排便的不良心理反应。护理措施疼痛剧烈者可肛管内注入消炎止痛的药膏或栓剂，或试用肛门周围冷敷，以缓解病人的疼痛，消除其恐惧心理。指导病人调理饮食，多摄入蔬菜、水果等粗纤维食物，养成每天定时排便的习惯，必要时可服用缓泻剂，以利于排便。保持大便通畅护理措施护理措施并发症的预防和护理切口出血1术后保持大便通畅，防止便秘，避免剧烈咳嗽、用力排便等。若发现病人切口出现大量渗血，应立即报告医生，及时处理。护理措施并发症的预防和护理排便失禁2观察病人排便能否自我控制，排便的次数、量及性状。术后3天开始指导病人做提肛运动，若发现病人无法随意控制排便时，立即报告医生处理。直肠肛管周围脓肿3直肠肛管周围脓肿：是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿，多见于青壮年。病因绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起，也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂或内痔、药物注射等。肛腺开口于肛窦，因肛窦开口向上，便秘、腹泻时易引发肛窦炎，感染延及肛腺引起括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，导致直肠肛管周围脓肿的形成。感染向上可形成骨盆直肠窝脓肿；向下导致肛周皮下脓肿，是最常见的脓肿；向外则形成坐骨直肠窝脓肿。病理病理直肠肛管周围间隙为疏松脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，导致直肠肛管周围脓肿的形成。感染向上可形成骨盆直肠窝脓肿；向下导致肛周皮下脓肿，是最常见的脓肿；向外则形成坐骨直肠窝脓肿。脓肿破溃或切开后易形成肛瘘。病理脓肿形成是直肠肛管周围炎症的急性期表现，肛瘘则是慢性期表现。了解病人有无肛周软组织感染、损伤、内痔、肛裂、痔疮药物注射治疗等病史。护理评估护理评估肛门周围皮下脓肿1最常见，以局部症状为主。主要表现为肛周持续性跳动性疼痛，病人行动不便，坐卧不安。检查时可见病变处红肿，有压痛和硬结，脓肿形成后有波动感，穿刺可抽出脓液。护理评估坐骨肛管间隙脓肿/坐骨直肠窝脓肿2发病时出现局部持续性胀痛，逐渐加重转变为持续性跳痛，排便或行走时疼痛加剧，可有里急后重感和排尿困难，病人坐立不安，并出现头痛、发热、乏力、食欲不振、寒战等全身表现。感染初期无明显局部体征，以后出现患处红肿，双臀不对称。直肠指检患侧有深压痛及波动感。脓肿可向下穿入肛管周围间隙，再穿出皮肤，形成肛瘘。护理评估骨盆直肠间隙脓肿3由于脓肿位置深而高，病人全身感染症状重而局部症状不明显。早期即出现发热、寒战、疲乏无力等全身中毒症状。局部仅有直肠坠胀感、便意不尽，常伴有排尿困难。直肠指诊可触及隆起的肿块，有深压痛和波动感。护理评估心理—社会状况肛周疼痛使