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第十六章肝胆胰疾病病人的护理第三节原发性肝癌病人的护理原发性肝癌：是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌。肝癌是我国常见的恶性肿瘤，东南沿海地区发病率高，好发于40～50岁，男性比女性多见。病因和病理①病毒性肝炎：我国肝癌最常见的原因是乙型肝炎。②肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高，提示肝癌的发生与肝硬化有一定关系。③真菌及其霉素：其中以黄曲霉菌最常见。原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未明确，可能与多种因素的综合作用有关：④亚硝胺类化合物：在腌制食物中含量较高。⑤化学致癌物质和水土污染病因和病理大体病理形态结节型巨块型弥漫型组织学类型肝细胞型胆管细胞型混合型病因和病理结节型巨块型弥漫型病因和病理转移途径血行转移淋巴转移直接蔓延多为肝内转移，肝外转移最多见于肺，其次为骨、脑等腹腔种植转移主要累及肝门淋巴结了解病人的年龄、性别、职业、有无吸烟史；护理评估了解病人有无肝硬化、病毒性肝炎等病史；了解病人有无致癌物质接触史及不良饮食习惯；了解病人家庭中有无肝癌或其他肿瘤患者。护理评估约50%以上的病人以此为首发症状。肝区疼痛1病人多表现为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。最常见的主要症状当肝癌结节发生坏死、破裂时，可引起腹腔内出血，病人突然出现右上腹剧痛，有腹膜刺激征等急腹症的表现。护理评估早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退和腹胀等。全身和消化道症状2部分病人可伴有恶心、呕吐、发热和腹泻等症状。晚期则出现体重下降、贫血、腹水、下肢水肿、黄疸、皮下出血等恶病质表现。护理评估肝呈进行性肿大，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平，呈大小不等的结节或肿块，可伴有压痛。肝大与肿块3中、晚期病人最常见的体征肝癌转移致肺、骨、脑时，可出现相应症状。远处转移征象4护理评估心理—社会状况了解病人是否感到悲哀和恐惧，对疾病的认知程度和心理承受能力。评估家属对病人的关心与照顾程度，能否为病人提供足够的心理和经理支持。辅助检查护理评估实验室检查血清甲胎蛋白（AFP）测定：是肝癌的特异性指标，是肝癌的定性检查，是诊断原发性肝癌最常用、最有价值的肿瘤标志物，正常值＜20μg/L。1诊断标准：AFP≥400μg/L持续4周或AFP≥200μg/L持续8周，并能排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤与妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。定性诊断辅助检查护理评估影像学检查B超：是目前肝癌定位检查中的首选方法；可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，诊断符合率可达90％左右。2CT和MRI检查：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除及确定手术方案很有价值。选择性肝动脉造影：此法肝癌诊断准确率最高，可达95％左右。定位诊断处理原则早期诊断，早期采用以手术为主的综合治疗，是提高疗效的关键。（1）部分肝切除术：是目前治疗肝癌首选和最有效的方法，早期病人效果较好。手术治疗1（2）肝移植：原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植。处理原则在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水乙醇注射等治疗，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。局部肿瘤消融2处理原则适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肝癌切除术后的辅助治疗。经肝动脉和（或）门静脉区域化疗（TACE）3包括放射治疗、中医中药治疗等。其他4急性疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、化疗等有关。营养失调与厌食、化疗及放疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。悲伤与担心手术效果、疾病预后有关。潜在并发症肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。护理措施术前护理术后护理健康指导术前护理心理护理1鼓励病人说出内心感受，尊重患者并表达同情和理解，耐心地解答病人的疑问，为病人提供疾病治疗、康复相关知识，帮助患者正视现实，增加病人对疾病的应对能力。护理措施疼痛护理2帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛，遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛，指导病人控制疼痛、分散注意力的方法。护理措施术前护理营养支持3鼓励病人选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的低脂饮食，必要时给予白蛋白、血浆、全血纠正低蛋白血症。护理措施术前护理护肝治疗4告知病人保证充分睡眠和休息，戒酒。护理措施术前护理遵医嘱给予保肝药、支链氨基酸治疗，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。维持体液平衡5对于肝功能不良伴腹水者，应严格控制水与钠盐的摄入量；护理措施遵医嘱合理补液与利尿，注意纠正电解质失衡；术前护理准确记录24小时出入水量。预防出血6静脉补充维生素K1、血浆和凝血因子，以改善凝血功能。护理措施避免腹内压增高的因素和外伤，以免诱发出血。注意观察病人的腹部症状和体征，如病人突然出现腹痛和腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。术前护理卧位与休息1术后应卧床休息1~2日，半肝切除者常规吸氧3~4天。术后护理护理措施病情观察2术后严密监测病人的生命体征、神志、面色，准确记录24h出入量。术后护理护理措施饮食护理3病人胃肠功能恢复后可进食清淡流质饮食，逐渐过度到普食。饮食以富含高蛋白、高热量、高维生素和膳食纤维为原则。引流管护理4术后注意妥善引流管固定，防止意外脱出；观察并记录引流液的量、色和性状。术后护理护理措施预防感染5密切观察病人的体温和腹部体征；遵医嘱给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅，每日更换引流袋。经肝动脉和（或）门静脉区域化疗的护理6（1）治疗前准备：向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能及心电图等检查结果。做好穿刺处皮肤准备。术后护理护理措施经肝动脉和（或）门静脉区域化疗的护理6术后护理护理措施（2）预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋压迫1小时，穿刺侧肢体制动6小时。观察穿刺点有无出血及皮下血肿，注意穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况。经肝动脉和（或）门静脉区域化疗的护理6术后护理护理措施（3）导管护理：妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；注药后用肝素稀释液冲洗导管，以防止导管堵塞。经肝动脉和（或）门静脉区域化疗的护理6术后护理护理措施（4）栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后，多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、白细胞下降等表现，称为栓塞后综合征。可对症处理，当白细胞计数低于4×109/L时，应暂停化疗，遵医嘱应用升白细胞药物。（5）拔管护理：拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。并发症预防和处理7术后护理护理措施01出血02胆汁瘘03膈下积液与脓肿护理措施术后遵医嘱使用止血药物。01出血不鼓励病人早期活动，并避免剧烈咳嗽和打喷嚏。严密观察病人血压和脉搏变化，观察引流液的量、性质、颜色，若短期内或持续引流较大量的血性液体，说明病人有活动性出血，应及时通知医生并配合处理。护理措施注意观察病人有无腹痛、发热及腹膜刺激征；若切口敷料有胆汁渗出或引流管引出胆汁样液体，说明病人有胆汁瘘发生。02胆汁瘘应及时更换渗湿的敷料，并注意保护伤口周围皮肤，保持引流管引流通畅。护理措施病人体温持续升高不退或体温下降后再度升高，同时伴右上腹部胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数升高，应警惕膈下积液或膈下脓肿的发生，B超检查可明确诊断。应保持引流管通畅，每日更换引流袋，必要时在B超引导下穿刺抽脓，或置管引流。03膈下积液与脓肿严密观察病人体温变化，引流液颜色和性质。高热者予以降温处理，加强营养支持与抗菌药物的应用。护理措施健康指导1.注意防治肝炎；不吃霉变食物。2.肝癌高危人群，应定期进行体格检查。3.指导病人摄入高热量、优质蛋白质、高维生素、清淡易消化饮食，腹水和水肿者限制水、钠的摄入。4.坚持术后治疗，定期复查，若有腹痛、水肿、黄疸和乏力等症状应及时就诊。谢谢