4牙髓病和根尖周病的治疗

牙髓病和根尖周病的治疗郁翠萍治疗原则（一）保存活髓与保存患牙（二）无痛与无菌（三）引流与制动（四）清创与避免手术损伤（五）确定牙髓状态与熟悉根尖周组织的解剖和生理特点可逆性的牙髓病→安抚治疗、间接盖髓术局限性的牙髓病→直接盖髓术、活髓切断术（年轻恒牙）不可逆性的牙髓病→干髓术、塑化治疗术、根管治疗术治疗程序1、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛；2、拔除无保留价值的患牙；3、治疗龋病和其他牙体硬组织疾病的患牙；4、治疗牙髓病患牙，以及进行根管治疗失败后的再处理；5、牙周治疗；6、充填或修复。开髓引流的方法急性牙髓炎：开髓止痛法局麻、开髓、小棉球开放2~3日（不要压实）直接去髓法局麻、开髓、拔髓、（单根牙可预备根管）棉捻暂封。急性根尖周炎：局麻、开髓、拔髓、冲洗、探通根尖孔、棉捻开放2~3日咬合调整1、外伤引起的急性根尖周炎：防止二次损伤2、死髓牙：防止牙齿折裂3、感染性根尖周炎：防止因咬合创伤引起感染的扩散。适应证1、激发痛明显，备洞极敏感的深龋患牙2、临床用于和深龋难以鉴别的慢性牙髓炎的暂时治疗（诊断性治疗）3、可复性牙髓炎安抚治疗盖髓术的概念及分类概念：是一种保存全部生活牙髓的治疗方法，即在接近髓的牙本质上或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保存牙髓，消除病变。分类：间接盖髓术和直接盖髓术。（1）促进牙髓组织的修复再生（2）较强的杀菌性、抑菌性和渗透性（3）与牙髓组织生物相容性好（4）药效稳定、持久（5）便于操作☆盖髓剂应具备的性能（1）氢氧化钙类制剂:直接盖髓术和间接盖髓术（2）氧化锌丁香油糊剂：间接盖髓术（3）其它：☆常用的盖髓剂间接盖髓术概念：将盖髓剂覆盖在接近牙髓的洞底上，以消毒、止痛、控制炎症，促进软化牙本质的再矿化和牙髓组织的修复，以保存牙髓的活力和功能。直接盖髓术概念：用药物直接覆盖在小意外穿髓处，以保存牙髓活力的一种治疗方法。直接盖髓术适应证（1）机械性或外伤性意外穿髓，穿髓孔直径≤0.5mm。（2）根尖孔尚未形成因机械性、外伤性因素露髓的年轻恒牙。禁忌证因龋露髓的患牙操作步骤第一次：去龋，备洞（注意无菌操作和减少刺激）；放置盖髓：氢氧化钙+丁氧膏（观察4周）第二次：①复诊无症状：去除部分暂封物+水门汀垫底+永久充填②复诊有症状：刺激痛→更换盖髓剂自发痛→牙髓治疗直接盖髓术直接盖髓术的预后取决于以下因素：（1）年龄：年轻恒牙预后好；成熟恒牙预后差。（2）牙髓暴露类型：机械性或外伤性露髓患牙预后比因龋坏露髓者好。（3）牙髓暴露的范围：范围越小预后越好。（4）牙髓暴露的位置：牙轴壁（5）牙髓暴露的时间：时间越短预后越好。（6）边缘渗漏（7）全身因素直接盖髓术活髓切断术操作步骤第一次：局麻、开髓、揭顶、切髓（根管口下1mm）、盖髓（氢氧化钙+丁氧膏）、无压暂封（观察1~2周）第二次：①复诊无症状：去除部分暂封物+水门汀垫底+永久充填②复诊有症状：根尖诱导成形术1.多聚甲醛：封药2周左右2.亚砷酸：封药48-72小时注意：乳牙和年轻恒牙不用3.金属砷剂：恒牙封药5-7天，乳牙封药2-4天4.蟾酥制剂：快失活剂封药30-40分慢失活剂封药2-4天☆失活剂失活干髓术适应证1.不能行保存活髓治疗，根尖孔已发育完成的恒后牙，牙髓炎未波及根髓者。2.根尖狭窄或堵塞，难以进行活髓摘除术者。禁忌证1.牙髓不成形或已化脓液化者。2.炎症已波及根髓，患牙有叩痛者。3.乳牙、前牙。4.可保存活髓的年轻恒牙。操作步骤☆1.牙髓失活：（1）向患者说明（2）去龋，开髓（3）隔湿、封药（压力不要过大）（4）暂封：丁氧膏（不用牙胶）2.干髓：取出失活剂，去余龋，揭顶，切髓，“甲醛浴”1分钟，放置干尸剂，垫底，充填。失误与处理并发症原因处理失活后疼痛失活反应事先告知，给予镇痛剂封药填压太紧去暂封物，丁香油棉球开放1~2日或局麻下拔髓失活后牙周组织坏死（最严重）1、封药不严或取药不净2、药物渗漏或遗留于牙周组织内1、牙龈乳头坏死：去除坏死层，3%双氧水冲洗﹢碘甘油2、灼伤牙槽骨：去除坏死层，3%双氧水冲洗﹢碘仿纱条﹢丁氧膏失活后药物性根尖周炎1、封药时间过长2、药量过大拔髓+冲洗+碘仿糊剂，复诊无症状后行根管治疗髓腔穿通1、不熟悉髓腔解剖2、牙钻方向不正确3、精力不集中1、穿通较小：根管治疗；2、穿通过大：牙周组织坏死范围过大时，拔除患牙残髓炎失活不全根管治疗或塑化治疗牙体折裂死髓牙干、脆、易折裂重新充填或拔除患牙习题一1、急性牙髓炎最有效的应急治疗方法是。2、急性根尖脓肿切开引流有哪些注意事项？急性根尖周脓肿切开引流的主要临床依据是。3、盖髓剂的性能、常用盖髓剂及氢氧化钙类制剂的PH值4、盖髓术分为、。5、直接盖髓术的概念及适应证。6、恒牙封失活剂的时间为：金属砷；亚砷酸；多聚甲醛。7、临床上常用的干髓剂是。8、牙髓失活法最严重的并发症是。☆根管治疗术RootCanalTherapy☆概念根管治疗术：是治疗牙髓病和根尖周病首选的方法，它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生和促进根尖周病变愈合。☆适应证1）牙髓病⑴不能保存活髓的各型牙髓炎⑵牙髓钙化，但治疗前提是可去除髓腔内的钙化物，通畅根管达根尖；⑶牙内吸收；⑷牙髓坏死、坏疽。2）各型根尖周病，急性根尖周炎应在应急治疗后。3）外伤牙或因义齿修复需要的牙。4）牙周-牙髓联合病变。根管器械☆1、根管预备器械（1）光滑髓针（2）倒钩髓针（3）扩孔钻和根管锉（器械的标准化）（4）镍钛合金器械（5）机用器械（6）超声根管治疗仪光滑髓针用途：1、探测根管；2、制作棉捻，用于吸干根管和根管封药。倒钩髓针用途：1、拔髓；2、去除根管内棉捻或纸捻。器械使用方法作用K型扩孔钻顺时针旋转切削牙本质逆时针旋转输送糊剂K型锉顺时针旋转、提拉扩锉根管壁Kflex锉顺时针旋转、提拉较K型锉强H型锉提拉1、切削牙本质作用强2、去除牙胶尖效果好Unifile锉提拉根尖部弯曲根管K-REAMERK-FILEH-FILE扩孔钻根管器械2、根管长度测定器根管器械3、根管充填器械（1）输送糊剂用器械：螺旋输送器、扩孔钻（2）充填牙胶用器械1）侧向充填器：尖头→侧压充填2）垂直充填器：钝头→直压充填（3）其他根管充填器械高温牙胶根管输送系统和充填系统短柄侧向充填器长柄侧向充填器☆操作步骤根管预备根管消毒根管充填根管预备目的：清理根管和成形根管，将根管预备成连续的锥度（1）开髓与拔髓1）开髓：球钻或裂钻，使根管器械尽可能循直线方向进入根管。2）拔髓：牙髓成形→拔髓针插入至根尖1/3牙髓不成形→小号根管锉荡洗（2）根管扩大目的：①清除感染的根管壁，使根管通畅；②使细小的根管变较粗，使弯曲的根管变较直；③利于根管的消毒和充填。原则：①维持原根管形状②使根管具有连续的锥度③预备后的根管是对原根管锥度及解剖流向的复制标准：比原直径扩大3号；前牙用标准器械扩大至40号，后牙用标准器械扩大至30号（2）根管扩大注意事项：①操作时耐心细致，正确使用器械，防止器械折断或滑脱；②器械循号渐增，不可跳号，扩锉交替；③扩大根管时，应根据牙工作长度，在器械上作标志，防止器械穿出根尖孔；④边扩大边冲洗，保证根管清洁润滑，减少器械折断；⑤凡旋转使用的器械，旋转幅度不要超过1/2圈。（2）根管扩大方法：1）标准法又称常规法（standardizedtechnique）2）逐步后退法（step-backtechnique）3）逐步深入法（step-downtechnique）4）超声法5）化学预备法常规法临床常用，适于直或较直的根管。①小号→大号，依次使用，扩锉交替。②每号都按根管工作长度扩大到根尖狭窄处。根管工作长度☆根管工作长度的概念：从切缘或牙尖到根尖止点的距离，比实际牙长短0.5~1mm。☆测定方法：①指感法②拍片法：公式③电测法☆根尖止点根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，这个部位就是牙本质-牙骨质界，即生理性根尖孔，距离解剖性根尖孔0.5~1mm。这个部位就是髓腔预备的终止点，也是根管充填的终止点。平均牙长┴122.5mm┴222mm┴326.5mm┴420.6mm┴521.5mm┴620.8mm┴720.2mm┬120.5mm┬221mm┬325.5mm┬421.6mm┬522.3mm┬621mm┬719.8mm逐步后退法适于直根管和轻中度弯曲的根管。步骤：①根尖段（根管下1/3）预备初尖锉：既能深入根管牙本质牙骨质界，又稍有磨擦感的锉作为最先使用的锉。假设初尖锉10＃，工作长度20mm顺序：10＃（20mm）→15＃（20mm）→10＃（20mm）→20＃（20mm）→15＃（20mm）→25＃（20mm）→20＃（20mm）②根中段（根管中1/3）预备主尖锉：根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，该锉即为主尖锉主尖锉25＃，每增大1号，深度减少1mm30＃（19mm）→25＃（20mm）→35＃（18mm）→25＃（20mm）→40＃（17mm）→25＃（20mm）③根冠段（根管上1/3）预备：G钻或大号K锉④畅通根管：主尖锉25＃锉平中、上段的台阶（3）根管冲洗目的：①消毒灭菌②溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织碎片和微生物③润滑根管壁，有助于根管扩大和减少器械折断机会④软化根管壁，有助于根管的化学预备常用药物：2.6%~5.25%次氯酸钠液，3%双氧水，生理盐水注意：防疼痛、防气肿、防针脱根管消毒☆药物性能：①有较强的杀菌作用②渗透力强③持续消毒作用，药效在24h以上④对根尖周组织无刺激、无毒性⑤不使患牙变色⑥储存、使用方便封药方式：纸捻或棉捻蘸适量消毒液后封于根管。纸尖常用根管消毒药物药物性能适于封药时间氢氧化钙1、杀菌性强2、刺激性小各类根管一周樟脑氯酚薄荷合剂1、杀菌性强，镇痛作用2、轻度刺激性感染较轻的根管5~7日甲醛甲酚1、杀菌力强、除臭2、较强刺激性牙髓坏疽的重度感染根管5~7日木榴油1、杀菌性强，镇痛作用2、刺激性小中度感染的根管；脓性渗出物较多、牙髓坏死的根管5~7日抗生素消除急性炎症1日复方碘剂杀菌性同甲醛甲酚渗出较多，尖周组织需安抚5~7日醋酸间甲酚酯1、杀菌性差，镇痛作用2、刺激性小一般根管5~7日根管充填（1）目的：封闭根管系统，防止细菌进入根管系统，杜绝再感染☆（2）时机：患牙无自觉症状，无明显扣痛，无严重气味，无大量渗出液及无急性根尖周炎症状。（3）材料1）性能：①持续消毒作用，能促进根尖周病变的愈合②能与根管壁密合，体积不收缩③对机体无毒性④不使患牙变色⑤X线阻射，便于检查⑥易于消毒、使用和去除2）种类固体类：牙胶尖、银尖糊剂类：①根管糊剂②氢氧化钙糊剂③氧化锌丁香油糊剂④碘仿糊剂液体类：酚醛树脂牙胶尖（4）根管充填方法☆1）糊剂加牙胶尖充填法（临床常用）①试主尖：按所用器械的大小和工作长度选择②导糊剂：扩孔钻→逆时针旋转螺旋输送器→顺时针旋转③放主尖：侧压法④放副尖：侧压法⑤截断⑥暂封⑦拍片2）液体充填法见塑化治疗3）激光充填法4）一次法适于无急性发作趋势或有窭道的慢性根尖周炎，及牙髓坏死者。5）变异法①一根活髓→干尸，一根死髓→根管治疗；②一根细弯不通→塑化，一根较大通畅→根管治疗☆疗效评定标准1、临床标准（1）牙冠修复合适，牙咀嚼功能正常；（2）水肿及窭道消失，软组织颜色及结构正常；（3）牙活动度在生理范围内；（4）无触、叩痛。2、X线标准（1）牙根完整；（2）根管充填严密，充填材料抵达全部腔隙；（3）根管无侧穿、无异物及器械折断。3、复查标准（1）根尖无吸收现象；（2）根尖周骨质的形态及结构正常，无新生骨疏松区，原骨质疏松区消失。4、生物学标准（1）根尖周病变已控制；（2）根尖周组织和牙周组织完整；（3）咬合关系正常。☆并发症及处理并发症原因处理术后疼痛、肿胀1、术中器械穿出根尖孔或将坏死组织推出根尖孔2、封药量过大或刺激性强3、根管清理不严4、充填时机不当5、超填轻者：消炎止痛重者：按急性根尖周炎治疗器械折断在根管内1、使用不当2、器械有损伤或质