术中输液

术中输血输液及血液保护中国医科大学附属盛京医院麻醉科沈洁术中输液（液体治疗）血液动力学稳定保证氧供液体治疗→优化组织灌注→生存率↑保证正常的凝血功能避免血容量超负荷是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施维持良好的组织灌注和内环境稳定避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤麻醉和手术期间的液体治疗经历了50多年的发展历史存在较大分歧开放性输液或限制性输液策略胶体液或晶体液血容量监测和判断一.人体体液的分布一般成人总体水量占体重男性60%女性55%细胞内液（ICF）:占体重的40%，400~450ml/kg,主要是K+细胞外液（ECF）:占体重的20%，150~200ml/kg,主要是Na+→组织间液（IFV）120~165ml/kg血浆（PV）30~35ml/kg第三间隙（胸、腹膜液，房水，汗水，淋巴液，尿液，脑脊液等）※随年龄改变而有变化（新生儿占80%）与身体肥胖程度有关（脂肪组织含水量少，肌肉组织含水较多）表1成人的体液组成（以体重为70kg的成年男性为例）占体重(%)体液容量(L)总体液量(TBW)6042细胞内液(ICF)4028细胞外液(ECF)2014组织间液(IFV)1611血浆溶液(PV)43表2不同年龄段人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2~14岁(%)总体液量(TBW)808070细胞内液(ICF)354040细胞外液(ECF)454030组织间液(IFV)34.525血浆溶液(PV)5.55全血容量(Blood)85(ml/kg)80(ml/kg)80(ml/kg)二.监测方法目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法。需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。1.无创循环监测指标：心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图2.有创血流动力学监测指标中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）3.相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜pH及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能测定三.术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量1．每日正常生理需要量2.术前禁食或手术前累计缺失量3.麻醉手术期间液体再分布4.麻醉导致的血管扩张5.术中失血、失液量（二）术中液体治疗方案1．每日正常生理需要量入手术室开始→手术结束返回病房体重液体容量(ml/kg)输注速度ml/(kg•h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20~25170kg病人，每日正常生理需要量为：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×50kg=2750ml每小时补充速度：110ml/h4ml/kg/h×10kg+2ml/kg/h×10kg+1ml/kg/h×50kg2.术前累积缺失量※按421法则计算以禁食8小时70kg的患者为例，液体缺失量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h=880ml术前存在非正常的液体丢失（呕吐、腹泻及发热等）严重脱水占体重8%，80ml/Kg中度脱水占体重6%，70ml/Kg轻度脱水占体重4%，40ml/Kg※理论上术前缺失量应在麻醉前或麻醉初期给予补充，此部分应以晶体液补充。3.麻醉手术期间体液的再分布量麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作→血浆、细胞外液和淋巴液丢失炎症、应激创伤→大量液体渗出到浆膜表面或转移至细胞间隙→组织水肿麻醉手术期间除失血导致血容量减少外，麻醉处理（如降压药物）、麻醉药物和麻醉方法（椎管内麻醉和全身麻醉等）也明显产生血管扩张，导致有效血容量减少，一般约5~7ml/kg，这部分的补充主要依靠胶体。不同手术创伤的液体再分布和蒸发损失液组织损伤程度额外体液需要量（ml/kg）小手术创伤0~2中手术创伤2~4大手术创伤4~8案例：70kg病人，禁食8小时，麻醉手术4小时，中等手术创伤围术期生理需要量为:(4×10+2×10+1×50）ml/h×(8+4)h+4(ml/kg)×70kg=1600ml（三）麻醉手术期间失血1.输血时机：人体对失血有一定代偿能力多数病人维持血红蛋白(Hb)7~8g/dL或Hct21%~24%以上病人开始输血时机：一般Hb6~7g/dL心肌缺血、冠状血管疾病等Hb10g/dL2.估计失血量：较为精确的方法还是称重法3.输血基本原则：若需要输血，首先考虑成份输入浓缩红细胞(PRBC)当失血量2000~2500ml时才多采用全血或急性大出血,量30%血容量→输全血4.PRBC补充量(Hct预计×55×体重-Hct实际观察值×55×体重)/0.60例：60kg病人，术中监测Hct为20%，预定治疗后达到Hct为30%，需要多少PRBC？该病人需要PRBC=(30%×55×60-20%×55×60)/0.6=550ml5.麻醉手术期间允许失血量范围的计算：不同年龄平均血容量早产儿95ml/kg足月儿85ml/kg小儿80ml/kg成男75ml/kg成女65ml/kg手术期间允许失血量为从术前Hct到安全Hct30%时红细胞容量差值的3倍例：男性病人70kg，术前Hct为37%，麻醉手术期间允许失血量？该病人全身血容量为75ml/kg×75kg=5250ml术前红细胞容量为5250ml×37%=1943ml预测达到Hct30%时红细胞容量为5250×30%=1575ml因此该病人手术期间允许失血量为（1943-1575）ml×3=1104ml(四）容量治疗种类全血晶体天然→血浆,白蛋白,血浆蛋白胶体→人工→血浆代用品→明胶右旋糖酐羟乙基淀粉1.血液制品短缺,传播疾病,免疫抑制,扩容效果差,价格昂贵离心20℃高速离心冰冻-80℃全血-→富有血小板------------→脱血小板-------------→脱Ⅷ因子血浆↓血浆↓血浆浓缩红细胞浓缩血小板↓↓新鲜冷冻血浆冷沉淀血浆但输注的PRBC或全血中只有少量的凝血成分,缺乏许多凝血因子(Ⅵ,Ⅷ)↓考虑补充有凝血成分的血制品如新鲜冰冻血浆(FFP)冷沉淀物(Ⅷ因子及纤维蛋白原)浓缩血小板2.晶体液是临床采用的纠正水和电解质的基本疗法.优点→补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率→维持尿量,保护肾功一定程度上补充循环血容量价格低廉缺点→大部分渗出到血管外组织间需要量大→组织水肿电解质和酸碱平衡失调肺水肿不能改善微循环→器官衰竭3.胶体1）天然胶体白蛋白：分子量较高→维持胶体渗透压增加循环血量与某些离子、化合物可逆结合→转运功能供大量氨基酸→作为氮源提供营养临床应用尚有争议，一般只应用于严重低蛋白血症病人新鲜冰冻血浆(FFP)和浓缩血小板(PC)输入FFP的指征:严重消耗性凝血障碍急性出血(凝血因子全面缺乏)稀有而复杂凝血因子缺乏(如Ⅹ因子)先天性血小板紫癜溶血性尿毒症综合征※FFP不应当用于扩容,使用前应测定凝血功能输入PC的指征:手术患者合并血液病体温过低贫血血小板计数5万/ul脾大全身感染或感染休克2）人工合成胶体右旋糖酐属聚合葡萄糖,分子数目不同分中分子量(70000)→扩充血容量低分子量(40000)抑制血小板和红细胞聚集改善微循环小分子量(10000)→降低血液粘滞性→抑制凝血因子激活渗透利尿琥珀酰明胶(佳乐施,Gelofusine)是牛胶原经琥珀化而成的分散型胶体液可有效维持血浆的胶体渗透压→改善静脉回流量和心排出量※过敏反应注意酸硷、离子紊乱→Na和Cl↑K和Ca↓羟乙基淀粉羟乙基淀粉是天然支链淀粉,现临床常用的中等分子质量贺斯(200/0.5)低取代级的→万汶(130/0.4)不良反应过敏样反应(心律失常,支气管痉挛,肺水肿等)大量应用→凝血功能异常血淀粉酶浓度↑,干扰胰腺炎的诊断大量使用→皮肤瘙痒※万汶比贺斯更具有安全性:对凝血功能,肾功能影响极小例：70kg女性病人，术前无贫血（Hct为37%）、无凝血因子缺乏，禁食8小时，麻醉手术时间4小时，中等创伤手术，联合阻滞麻醉。术中失血500ml，该病人的麻醉手术期间的液体治疗？(一)围术期生理需要量=（4×10+2×10+1×50）ml/h×（8+4）h=1320ml额外补充=4（ml/kg）×70kg=280ml共为1600ml，建议选用晶体液（二）失血和血管扩张补充量术中失血500ml，对该病人不需要输血，只要补充维持血容量500ml原因是：该病人全身血容量为65ml/kg×70kg=4550ml术前红细胞容量为4550ml×37%=1684ml预测达到Hct30%时红细胞容量为4550×30%=1365ml因此该病人手术期间允许失血量为（1684-1365）ml×3=960ml麻醉引起血管扩张血容量减少为5~7ml/kg×70kg=350~490ml失血和血管扩张补充量500ml+350~490ml=850~990ml建议选用人工合成的胶体液（三）该病例麻醉手术期间总输液量约为2400~2600ml，其中晶体1600ml胶体800~1000ml四.血液保护随着临床医学水平的不断提高,尤其是外科学的迅猛发展,在我国乃至世界很多发达国家,临床用血的供需矛盾日益突出。为此,一种被称为血液保护的概念,被越来越多的业内人士提及。血液保护的概念血液保护(Bloodconservation)的概念主要是针对“节流”的观念,提出了具体临床措施,更侧重采取一切努力降低治疗及手术中的临床用血,尤其是降低围术期患者的用血量。过去将输血作为唯一救治失血的方法或滥用输血的观念正转向不输血或少输血、输成分血和血浆代用品的观念,即逐渐重视血液保护与合理用血的新观念。总的来说,血液保护的方法可以归为以下3类:避免红细胞的输注避免促凝血因子及血小板的输注避免以上两种制品输注的其他辅助方法如在手术前期,更多地关注术前患者的血细胞比容(红细胞压积Hct)，其术中所输注的1～2单位血液完全可以通过各种提高其术前Hct的方法来避免。2.血液保护的实施术前自身献血等容血液稀释回输伤口引流血和血细胞回收等应对措施：提倡严格执行输血指征,临床医师改变观念,加大技术投入,提供设备实施科学用血。※对于不同年龄和不同的健康状况,不可能寻求一个最低血红蛋白临界水平,而且不同脏器能够耐受的临界水平也不同。３.血液保护的具体措施３.1自体备血近年来,随着对用血安全的关心,在择期手术前储备自体血在不少国家已得到广泛应用。从国内目前的情况来看,术前21d开始采血似乎不大可能,因为患者不可能提前21d住院采血等待手术,如不住院采血后回家是不安全的,加之国人对这种方式不一定接受。自身备血需要术前良好、周密的计划,备血数量的问题、保存条件不当可能造成血液质量降低或造成血液污染等都是存在的问题。３.2血液稀释指在手术前为患者采血并暂将血液储存起来,用晶体液或胶体液补充循环血容量,手术过程中利用稀释血液维持循环,最大限度的降低血液浓度而减少丢失血液红细胞数,从而减少失血,然后有计划的将采集的血液回输,使术后Hb和Hct达到不同程度的恢复。目前较为常用的方法是急性等容血液稀释(ANH)ANH已应用于体外循环、胸腹大动脉及脊柱等手术３.3控制性降压术中控制性低血压是指在全麻手术期间,在保证重要脏器氧供的情况下,人为地将平均动脉压降低到一定水平,使手术野出血量随血压的降低而相应减少,避免输血或使输血需要量降低,使术野清晰,利于手术操作最近有把控制性降压技术与血液稀释结合使用可最大限度减少出血,但降压可削弱血液稀释过程中的心输出量代偿机制,是否会影响心脑等重要脏器的氧供有待进一步研究。３.4血细胞回收术中血液回收指使用吸引器等装置回收手术野的血液再回输给患者.回收的血液虽然是自体血,但与血管内的血及自体储存的血仍有差别。血液回收有多种技术方法,其质量高低取决于对回收血的处理好坏,处理不当的回收血输入体内会造成