术前肺功能检查的意义及结果判定

术前肺功能检查的意义及结果判定廊坊市人民医院呼吸科陈晓香肺功能检查在中国的发展我国开展肺功能检查六十余年历史1939年（蔡翘）：大学生、中学生肺活量1951年（吴秀锦）：健康学生肺活量1956年（吴绍青）：通气功能检测及中国人正常值1957年（汪士等）：分侧肺功能1958年（吴绍青）：残气测定（氮冲洗法）和时间肺活量1961年（吴绍青）：《肺功能测验在临床上的应用》1992年（穆魁津）：《肺功能测定原理与临床应用》2002年（何权瀛等）：《现代呼吸系统疾病诊断学》Whatpulmonaryfunctiontestsdoyouneed?临床肺功能的常用检查项目QualityControlinPulmonaryFunctionTesting临床肺功能检查的质量控制InterpretationofPulmonaryFunctionTesting临床肺功能检查结果的评析肺功能实验的包括：肺容量-静态肺容积通气功能-动态容积弥散功能气道阻力和顺应性最大吸气压和呼气压肺容量曲线IRVERVVTVCRVTLCICFRC深吸气后肺内所含有的总气量最大吸气后能呼出的最大气量平静呼气后能吸入的最大气量平静吸气后所能吸入的最大气量平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量平静呼气后能继续呼出的最大气量平静呼气后肺内所含有的气量补呼气后，肺内不能呼出的残留气量肺通气功能所谓通气是指肺泡气体与外环境进行气体交换的过程。通气功能的测定包括每分钟通气量、肺泡通气量、最大通气量以及时间肺活量等项目。（一）每分钟通气量（VE）每分钟通气量（Minuteventilation，VE）是指每分钟呼出或吸入的气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。VE=VT＊RR在静息状态时每分钟通气量正常值为5-8升，男性约6.6升，女性约5.0升。10L提示通气过度，3L提示通气不足。一般来说，限制性肺疾病患者表现为浅快呼吸，而阻塞性疾病则呼吸相对深缓，呼气时间延长。（二）最大通气量最大通气量（Maximalvolumtaryventilation，MVV）是指在单位时间内以最深最快的呼吸所得到的最大通气量，通常以每分钟计算。最大通气量与肺容量、气道阻力、胸肺顺应性以及呼吸肌力都有关。正常人最大通气量应≥预计值的80%以上。最大通气量损害分级标准：MVV%Pred60-79%——轻度降低40-59%——中度降低40%——重度降低引起最大通气量减低的常见的原因有：1、气道阻力增加：如支气管哮喘等。2、胸廓畸形或神经肌肉病变：脊柱后侧凸、格林—巴利综合征等。3、肺组织病变：肺水肿等。通气储量百分比通气储量百分比(Ventilationreserve%,VR%):此系通气储备能力大小的指标。通气储量百分比(VR%)=最大通气量-静息每分通气量最大通气量正常值为93%以上。通气储量百分比常作为能否胜任胸部手术的判定指标。86%胸部手术应慎重。（三）时间肺活量1、时间肺活量（FVC）是指深吸气至肺总量位，然后用力快速呼气直至残气位。所测得的肺活量称为用力肺活量，同时测定1，2，3秒时间内呼出的气量，并分别称为第一秒用力呼气量（FEV1）、第二秒用力呼气量（FEV2）、第三秒用力呼气量（FEV3）表示。2、FEV1/FVC称为第一秒用力呼气率。3、最大呼气中期流速（MMEF）：将用力肺活量分四等分，以呼出中间二等分容量除以呼出中间二等分容量所化费的时间（升/秒）。正常值范围：FVC%Pred≥80%FEV1%Pred≥80%FEV1/FVC%75%正常流量容积曲线临床意义1、正常人FVC与VC接近，但在阻塞性肺疾病患者用力呼气时由于胸腔内压增高，小气道提早闭合，可导致FVC小于VC。2、评价通气功能障碍：阻塞性疾病FEV1/FVC%减少，曲线坡度平坦，而限制性病变FEV1/FVC%正常或增高，曲线陡峭，时间肺活量通常提前完成。通气功能障碍评价通气功能障碍分为三种类型，即阻塞性、限制性和混合性。阻塞性通气障碍限制性通气障碍混合性通气障碍1、阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍系指气流受限或气道狭窄所引起的通气障碍，其改变为：（1）、肺活量早期正常，以后逐步降低；补呼气量递减；功能残气量、残气量均增高；肺总量正常或增高，严重时肺活量降低超过残气量增加而表现为肺总量降低。残气量占肺总量百分比增高。（2）、时间肺活量第一秒用力呼气率减低，最大呼气中期流速降低，最大通气量减少，最大通气基线上移，气速指数1。阻塞性通气功能障碍开始FEV1降低，随后FVC也降低，但是FEV1降低更明显；FEV1/FVC70%；只有FEV1/FVC70%，没有FVC、FEV1的降低不能诊断阻塞性疾病2、限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍系指肺扩张受限所引起的通气障碍，其改变为：（1）肺活量、深吸气量和肺总量减少，功能残气量和残气量减低，残气量占肺总量百分比变化不定。潮气量偏小。（2）用力肺活量及第一秒用力呼气量绝对值减低，但第一秒用力呼气率正常或增高；MMEF降低；肺活量下降大于最大通气量下降，故气速指数1。限制性通气功能障碍FVC、FEV1都降低，FEV1/FVC正常甚至升高；只有FVC、FEV1都降低不能诊断限制，只有测定TLC才能说是不是限制；流量环形态正常，只是等比例缩小3、混合性通气功能障碍混合性通气功能是指气流阻塞与肺扩张受限因素同时存在所引起的通气障碍，可表现为以阻塞为主或以限制为主。混合性通气功能障碍在肺容量与通气功能方面的改变为：（1）肺活量下降，而功能残气量、残气量、肺总量、残/总百分比变化不一定。（2）用力肺活量及第一秒用力呼气量均降低，第一秒用力呼气率正常或降低，MMEF降低，最大通气量减少。三种类型通气功能障碍分型阻塞型限制型混合型肺容量VCN或↓↓↓↓FRC↑↑↓↓不一定TLCN或↑↓↓不一定RV/TLC↑不一定不一定三种类型通气功能障碍分型阻塞型限制型混合型通气功能FVCN或↓↓↓↓↓FEV1↓↓↓↓↓FEV1/FVC↓↓N或↑N或↓MVV↓↓↓↓↓气速指数11不一定MMEF↓↓↓↓↓术前呼吸功能评估的意义术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响预后的重要原因之一对术前患有呼吸系统疾病行胸部或上腹部手术的患者应正确评价呼吸功能，制定措施，尽可能予以改善术前肺功能检查的适应证年龄70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史影响术后肺功能的因素患者因素手术因素麻醉因素术后呼吸功能不全影响术后肺功能的患者因素内源性因素：比较稳定，但是不易在短时间内改善年龄、性别、肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态外源性因素：可在短时间内纠正或改善吸烟、感染、可控制的心脏疾病影响术后肺功能的手术因素手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间局部麻醉和神经阻滞较为安全椎管内麻醉和全身麻醉对PPCs的发生均有影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控性更强如发生全脊麻影响巨大。如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道全身麻醉对呼吸功能的影响使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/Q比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气其它因素术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激潜在的可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间3小时病员一般情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病年龄70岁吸烟史戒烟时间8周各因素对PPCs发生率的影响上腹部手术PPCs的发生率增加1倍长期吸烟及COPD患者增加2倍膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍术后中度发生PPCs危险的指标FVC预计值的50%FEV12LRV/TLC预计值的50%DLco预计值的50%FEV1/FVC预计值的70%MVV预计值的50%或50L/minFVC15ml/kgFEV11LFEV1/FVC35%胸外科应用支气管舒张试验：舒张后FEV1应2.0和50%预计值PEF：排痰能力胸科手术(综合分析：年龄，性别，一般状态，术式)FEV12.0或50%pred,安全MVV70%pred安全69-50%考虑49-30%避免30%不能PaO250mmHg不能术后FEV1预计值应0.8L评估肺部手术切除范围预计术后FEV11.0L术后FEV1＝术前FEV1×（100－切除肺％）/100肺组织切除最好依据核素肺功能（通气及灌注）而定估计功能性肺组织百分比的方法将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准FEV1%50%，PaCO250mmHg