术前评估

麻醉术前评估于春华权翔北京协和医院麻醉科为何需要术前评估？KeyPoints1.评估是基石，可以改善病人预后。2.获取信息，评估术中风险。3.一些常见病和复杂疾病可能影响麻醉围手术期的管理，需要麻醉医生掌握临床医学理论和大量内科知识。4.化验检查是否充分合理，评估术中出血的可能和出血量的大小。5.术前教育和沟通有助于缓解病人紧张焦虑的情绪。6.使得手术更加有效率，减少手术当天取消手术、延迟开台，减少病人花费，提高医疗质量。7.术前评估的共识和指南（临床依据为基础）的更新。8.网络资源，更加科学化。9.外科领域的内科医生。麻醉医生是围手术期的专科医生，是术前评估中唯一能真正评估麻醉相关风险，与病人讨论风险并在手术当中恰当管理病人的医生。•Anesthesia•Allergy•Airway•Evaluation•Labs•Medicine•NPO(nothingperos)药物过敏病例数百分率（%）NMBARocuroniumScolineAtracuriumVecuroniumPancuroniumMivacuriumothers306132695826108358.243.122.6198.53.32.60.9AntibioticsPenicillinCephalosporinVancomycinQuinoloneRifamycinAminosoid793331941115.141.839.211.45.11.31.3药物过敏病例数百分率（%）HypnoticsPropofolThiopentoneMidazolam1812333.466.716.716.6OpioidsFentanylSulfentanylRemifentanilNalbuphin722121.3Latex8816.7ColloidsGelatineHetastarch21201495.05.0NMBAs皮试？•普通人群10%皮试阳性•NMBAs过敏的病人，不足50%病人有过NMBAs接触史，但是接触可能会使该病人对该药物致敏。•不同NMBAs之间的交叉过敏非常常见（65%），如果发现病人对某种NMBAs过敏，尽可能皮试常用NMBAs。如果皮试阳性，应该警告病人尽可能避免接触NMBAs。•如果必须使用NMBAs，尽可能使用皮试阴性的药物，但是应告知病人，这不能保证能避免过敏事件。Hence,sensitivityandspecificityandskintestingtoNMBAswereunknown.SingaporeMedJ2008;49:483抗生素•大约15%围术期过敏反应是由抗生素引起。•了解病史和药物说明•皮试预测准确性仅60%•70%抗生素导致过敏反应是由青霉素和头孢菌素类抗生素引起。如何合理安全地应用肾上腺素皮下注射发挥作用太慢了如过敏反应很重，肌肉注射0.3-0.5mg，无改善15-20分钟后重复过敏反应特重，要死人了0.1mg(1：10000）静脉注射1-4μg/min静脉泵入服用阻滞剂的病人，可考虑应用高血糖素和异丙托胺处理流程—即刻处理1.叫人并记下时间2.Airway–Breathing–Circulation3.脱离所有可能的过敏原，如果必要用吸入麻醉剂维持麻醉4.维持气道，纯氧通气，必要时气管插管，机械通气5.静脉肾上腺素，成人初始剂量：50μg/次，严重低血压和支气管痉挛时可重复使用或开始静脉持续输注6.补充血容量（晶体或胶体）Anaesthesia,2009,64,199–211.ActaAnaesthesiolScand2007;51:655–670GUIDELINES处理流程—后期处理1.抗组胺治疗：苯海拉明20mgor氯苯那敏10mgIV2.糖皮质激素：氢化可的松1~5mg/kg；or地塞米松10～20mg。3.酌情使用血管活性药物（去甲肾上腺素、间羟胺等）4.处理持续的支气管痉挛：0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化异丙托铵喷雾。5.转运病人至ICU6.三个时点采血测定肥大细胞类胰蛋白酶GUIDELINESAnaesthesia,2009,64,199–211.ActaAnaesthesiolScand2007;51:655–670•Anesthesia•Allergy•Airway•Evaluation•Labs•Medicine•NPO(nothingbymouth)•张口度：正常应大于三指宽（6cm），小于两指则无法置入常规成人喉镜片。•张口可见度：MALLAMPATI分级•甲颏距离：正常为三指宽（6cm），较短时（小下颌，声门高）很可能出现咽部暴露困难。•颈部活动度：正常应该后仰大于30°，后仰受限时影响声门的暴露。•下颌前移活动度：下颌前移受限时将影响声门暴露。•牙齿：牙齿活动、缺齿也可增加插管难度•对于拟行鼻插管的患者应了解其鼻中隔是否有偏移或其他异常，同时应了解哪侧鼻孔更为通畅。•生长激素异常增多患者可能伴有咽部软组织增生，导致面罩通气和插管困难。•了解患者是否存在睡眠呼吸暂停和严重打鼾史有助于了解气道梗阻情况。•对于有气道肿物、胸腔肿物、或巨大腹部肿物而影响呼吸的患者，应询问最舒适的体位，以便在诱导前或必要时采取该体位，减轻气道压迫。•Anesthesia•Allergy•Airway•Evaluation•Labs•Medicine•NPO(nothingbymouth)术前心脏评估的主要目标•寻求最适宜的检查和治疗策略，优化病人治疗•筛查出手术禁忌的病人•评估短期、长期心脏风险•避免不必要的检查高血压（1）对于高血压患者应了解高血压对其心脏血管、脑、肾脏等靶器官的损害程度（如脑血管意外的发生，心肌肥厚、心律失常或心衰，以及肾动脉狭窄、肾功能衰竭等）。（2）对于其他类的降压药物可考虑继续服用至术日清晨，以降低术前焦虑和插管引起的心血管反应。（3）术前高血压如果是3级以下（收缩压低于180mm，舒张压低于110HgmmHg），且无严重靶器官损害，则不显著增加围术期的心脏风险。（4）高血压3级及以上的患者，接受择期手术时，术前应先控制血压。比较保守的标准是收缩压高于160mm、舒张压高于100HgmmHg时推迟择期手术。呼吸系统的评估对呼吸功能的评估可以通过运动耐量、氧饱和度、肺功能检查和血气检查等进行分析。对于哮喘、严重COPD和OSAS患者的呼吸系统应进行重点评估。1、哮喘患者：判断哮喘患者的病情主要通过下列因素：是否曾因哮喘发作住院；目前双肺听诊是否存在哮鸣音；发作哮喘时对药物的反应性；是否使用激素；是否合并肺部感染或心血管病变。围术期多种刺激都可能诱发哮喘的发作，如精神紧张、寒冷、环境变化、各种穿刺、气管插管、拔管以及术后疼痛等。对于哮喘没有得到控制的患者（双肺明显哮鸣音）或频繁发作哮喘的患者，在外科情况允许的条件下，应首先接受内科治疗，改善肺功能，然后再接受手术。2、COPD患者：肺功能中FEV1%和FEV1/FVC均有助了解COPD的严重程度。COPD患者常合并心血管疾病（肺心病），应结合起来分析。3、OSAS患者：应预计有困难气道的可能。术前呼吸功能的优化禁烟至少8周治疗气道阻塞（COPD和哮喘患者）治疗呼吸道感染，必要时延期手术呼吸锻炼内分泌系统•对糖尿病患者应了解当前用药方案和血糖控制情况，空腹血糖应控制于（140mg/dl）以内，餐后2小时血糖应低于（200mg/dl）。•控制不佳的甲亢患者有发生围术期甲亢危象的可能，死亡率很高，术前应了解甲亢控制情况。甲状腺的肿大可能压迫气管或使气管移位，应结合体检、是否存在憋气症状以及气管像进行气道评估。•嗜铬细胞瘤患者术前准备十分重要，应通过以下主要指标评估术前准备是否充分：–头痛、冷汗和心悸“三联征”的发作是否有显著减少；–血压和心率是否得到有效控制；–体位性低血压症状是否有减轻；–体重是否增长；–红细胞压积（HCT）是否降低；–是否出现鼻塞症状。ASA分级•病人体格情况分级（ASA分级）•ASA分级是美国麻醉医师学会（AmericanSocietyofAnesthesiologists）制定的病人体格情况分级。–第一级：病人重要脏器无器质性病变；–第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；–第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；–第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；–第五级：濒临死亡，无论手术与否，均难以挽救生命。–第五级：脑死亡•ASA分级虽然没有严格标准，但有助与帮助预测麻醉和围术期风险。Table34-1--AmericanSocietyofAnesthesiologistsPhysicalStatusClassificationASA1Healthypatientwithoutorganic,biochemical,orpsychiatricdiseaseASA2Apatientwithmildsystemicdisease,e.g.,mildasthmaorwell-controlledhypertension.Nosignificantimpactondailyactivity.UnlikelytohaveanimpactonanesthesiaandsurgeryASA3Significantorseveresystemicdiseasethatlimitsnormalactivity,e.g.,renalfailureondialysisorclass2congestiveheartfailure.Significantimpactondailyactivity.ProbableimpactonanesthesiaandsurgeryASA4Severediseasethatisaconstantthreattolifeorrequiresintensivetherapy,e.g.,acutemyocardialinfarction,respiratoryfailurerequiringmechanicalventilation.Seriouslimitationofdailyactivity.MajorimpactonanesthesiaandsurgeryASA5Moribundpatientwhoisequallylikelytodieinthenext24hourswithorwithoutsurgeryASA6Brain-deadorgandonorAvailablefrom手术风险分级•高风险手术（5%）–急诊手术–主动脉及其他大血管手术–周围血管手术–预期有大量失血的手术–长时间手术•中风险手术（1-5%）–颈动脉内膜剥脱术–头、颈部手术–腹腔镜和胸内手术–矫形手术–前列腺手术•低风险手术（1%）–内镜手术–体表手术–白内障手术–乳腺手术•Anesthesia•Allergy•Airway•Evaluation•Labs•Medicine•NPO(nothingbymouth)术前常规应用药物心脏药物甲状腺素片抗高血压药物治疗帕金森综合症药物新型抗抑郁药物×胰岛素×华法令×Aspirin？×抗血小板药物激素吸入支气管扩张剂肝素，低分子肝素术前应用β受体阻滞剂•静脉应用阿替洛尔能改善术后病死率达2年以上ManganoDTNEnglJMed1996;335:1713-20•比索洛尔用于高危血管疾病患者；比索洛尔治疗降低死亡率：17%→3.4%，减低心梗发生率：17%→0PoldermansDNEnglJMed1999;341:1789-94•高危患者短期应用β受体阻滞剂获益最大；•长期应用β受体阻滞剂其优势减低，因为会增加β受体的数目和/或敏感性GilesJWAnaesthesia2004;59:574-83LindenauerPKNEngJMed2005;353:349-61•Anesthesia•Allergy•Airway•Evaluation•Labs•Medicine•NPO(nothingbymouth)误