液体复苏

液体复苏陕中二附院前语一、水的代谢二、制定补液计划三、补液原则四、安全补液的监护指标五、围术期液体需要量六、临床补液分析七、重危患者容量复苏的液体选择八、选用何种液体进行容量复苏液体复苏的目的提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他一、水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外1、肾排尿2、皮肤的蒸发和出汗3、肺呼出水份4、消化道排水1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗•每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。•如有出汗：则从皮肤丢失的水份更多，•如有发热：体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水每日胃肠分泌消化液8200mL其中绝大部分重吸收只有：100mL左右从粪排出★胃液为酸性，其余为碱性★胃液内钾为血浆中的3—5倍生理需要量1.尿液：500mL2.皮肤蒸发(出汗除外)500mL3.肺呼出的水400mL4.消化道：100mL∴每日最少排出：1500mL通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL不显性失水：一般是看不到的皮肤蒸发(出汗除外)肺呼出的水•正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。水份主要来自：1、饮水1000—1500mL2、摄入的固态或半固态食物所含的水份3、体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL一个不能进食的成人，如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量二、制定补液计划1、制定补液计划2、补什么？3、怎么补？1、制定补液计划根据病人的临床表现和化验检查结果补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，应补3—5mL/KG)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意事项①心、脑、肾功能障碍者补液应慢②补钾时速度应慢③抢救休克时速度应快④应用甘露醇脱水时速度要快三、补液原则1、补液顺序2、酸碱调整3、先快后慢4、量入为出1、补液顺序1）、先盐后糖，见尿补钾。2）、为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。丢失体液的主要是胃肠液、血浆或血等，都是等渗的。3）、葡萄糖液体：虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。4）、脱水的病人的钾的总量是不足的。在缺水的情况下，血液浓缩，血钾不一定低，如额外补钾可致高钾血症。只有尿量达到≥40ml/h时钾的补充才是安全的。2、酸碱调整①除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水-----都伴有程度不等的酸中毒②常用5%碳酸氢钠来纠正。③中度以上的脱水：通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢特别是治疗重度脱水的病人-----先快后慢尤其重要即：先快速输入盐水使血压回升至正常再根据情况减慢输液速度。4、量入为出①就诊前的失水量：是根据脱水表现大约估计的，不很准确。②就诊后的失水量：应该准确测量并记录下来。③以后的继续失水量：按记录的失水量损失多少，补充多少。四、安全补液的监护指标1、中心静脉压(CVP)2、颈静脉充盈程度3、脉搏4、尿量5、其他：1、中心静脉压(CVP)正常为:6—10cmH2OCVPBP提示处理血容量不足加快补液心功能不全减慢补液给强心药血容量不足心功能不全补液试验补液试验10min内静脉注入生理盐水250mLBPCVP提示血容量不足心功能不全2、颈静脉充盈程度1）、平卧时颈静脉充盈不明显-------血容量不足2）、若充盈明显甚呈怒张状态--------心功能不全补液过多3、脉搏1）、补液后脉搏逐渐恢复正常---------表示：补液适当2）、若变快变弱---------预示：病情加重发生：心功能不全4、尿量尿量正常每小时＞50mL表示补液适当5、其他1）、观察脱水状态有无缓解2）、有无肺水肿发生3）、有无心功能不全表现五、围术期液体需要量对围术期液体需要量的估计应当从两个方面考虑：1、维持性液体治疗需要量2、补偿性液体治疗需要量1、维持性液体治疗1）、定义：指术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失2）、分类：隐性失水和显性失水两部分。①隐性失水:是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失。每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丢失。②显性失水:主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。1)、机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以体重为单位计算方式：0～10kg------100kcal／kg／d；11~20kg------50kcal／kg／d；＞20kg-------20kcal／kg／d：②以体表面积单位计算:1800~2000kcal／m2／d。体重为60kg的病人，每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal／d)那么，该病人的隐性失水量为：2300×0.5=1150(ml／d)2)、每100kcal能量的消耗约可引起65ml水份丢失体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×2300=1495(m1)。3)、机体每消耗1kcal的能量经生化反应产生0.15ml内生水即：0.15×2300=345(ml)故：每日维持性液体需要量总量为1150+1495-345=2300(m1)即：相当于1ml／kcal／d。2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗：是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。①术前液体损失量(即禁食禁饮)体重为：1～10kg--------4ml／kg／h11～20kg-------2ml／kg／h＞20kg--------1ml／kg／h体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1=100(ml／h)对于特殊病人：包括：呕吐、腹泻、高热、异常引流量②麻醉和手术丢失量：小手术为：4ml／kg／h，中等手术为：6ml／kg／h，大手术为：8ml／kg／h：③额外丢失量：主要为手术中出血量。3、围手术期液体量的估算根据前面的叙述：体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，术中出血约400ml。其围术期输液量大致计算如下：2300+(100×8)+(6×60×3)+400=4580（ml）注意事项1、理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。2、在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。3、在补液的过程中，要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度。4、根据输液的反应和监测结果，不断调整补液方案。5、这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。六、临床补液分析对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500－3000ml量1、根据体重调整2、根据体温调整：大于37℃每升高一度，多补3－5ml/kg。3、特别的丢失：胃肠减压、腹泻、肠瘘、胆汁引流、各种引流管、呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）质1、糖：一般指葡萄糖，250－300g5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液2、盐：一般指氯化钠，4－5g0.9%氯化钠注射液：500ml：4.5g3、钾：一般指氯化钾，3－4g10%氯化钾溶液，10ml：1g一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml4、一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。注意1、根据合并其他内科疾病，来调整补液的量和质，必要时请专科会诊。如：糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全。2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如：低血压，尿量少，等低容量的情况。3、注意改善循环。4、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。5、禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。6、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，如血糖还高，则按3：1可降糖。如果说拿不准的时候，请专科会诊。•例：对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl30ml,（你算一下和前面讲的是否吻合）术后补液应按三部分计算1、生理需要量：完全禁饮食：按2ml/kg/h计算1）、其中1/5以等渗电解质液补充（生理盐水或平衡盐液）2）、其余以葡萄糖液补充2、当日丢失量：1）、各引流管及敷料的丢失量2）、根据丢什么补什么的原则3）、一般以平衡盐液补充3、累积损失量：根据病史、症状体征判断术前术中的累积损失量，酌情分数日补足。七、重危患者容量复苏的液体选择什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：•创伤血流动力学不稳定•失血线粒体功能障碍•休克组织灌注不足•烧伤氧输送降低•其他器官衰竭•微循环短路开放血管内皮损伤•组织液渗出血液高凝状态容量不足急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休克组织灌注和细胞氧合不足是急危重症患者的重要病理生理问题为了提高急危重症患者的生存率必须及时进行液体复苏迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的主要目标：良好的组织灌注•大量证据表明–适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局–其中适当和足够的血容量必不可少•越早越好；•在动态监测下进行；–必要时放置漂浮导管监测；•在复苏过程中不断评估并及时调整液体复苏的时机急危重病人增加灌注治疗目标•心率80—110次/min•尿量＞30ml/min•MAP＞65mmHg•CVP8—12cmH2O•Hct＞25—30%•ScvO2＞70%•PAWP5—12cmH2O八、选用何种液体进行容量复苏？选用何种液体进行容量复苏•病因-----有的放矢•病情-----晶胶兼顾•病程-----时机、速度等具体方案•患者具体情况-----个体化治疗•其他●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类血制品需求量不断上升捐血量处于平台或正在减少血制品带来的风险也在激增必须有协商一致的成分输血标准血制品●用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩容，严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品不可单纯用于扩容近年来研究发现血浆的生成