黄疸的诊断与鉴别诊断

黄疸的诊断与鉴别诊断王艳巧主要内容一胆红素的生成和正常代谢二黄疸的分类三肝功能障碍引起的黄疸性疾病一.胆红素的生成和正常代谢(一)胆红素的生成和来源来源80%-85%来自衰老的红细胞15%-20%来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化物酶、过氧化氢酶即细胞色素氧化酶与肌红蛋白等）生成正常人每天有约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；胆绿素在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素正常人每日可产生250~300mg胆红素这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性和血浆白蛋白结合运行（100ml血浆白蛋白可结合20~25mg胆红素）水杨酸、磺胺、脂肪酸等、某些利尿剂及一些食品添加剂等可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来,在酸性条件下间接胆红素可进入细胞(二)肝细胞对胆红素的作用1.摄取间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。2.结合在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖醛酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增强水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。3.排泌将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。通过激素的调节，细胞器的参与及肝细胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。4.旁路排泌间接胆红素经氧化作用可以产生一系列衍生物，颜色变浅水溶性增强随尿排出。（三）胆红素的肝肠循环结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为中胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原（尿胆原），尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称为粪胆素10%~20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素（尿胆素，粪胆素）随粪便排出，少量经血液循环入肾并随尿排出。二黄疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。眼巩膜、上腭与皮肤含有较多的对胆红素有高亲和力的弹性纤维，这些组织易黄染。血清胆红素正常值：1.7-17.1umol/L血清胆红素虽然高于正常，但不超过2mg/dl（34.2umol/L）时，肉眼看不到巩膜与皮肤黄染，称为隐性黄疸。隐性黄疸：17.1-34.2umol/L黄疸分类按病因分类1.溶血性黄疸2.肝细胞黄疸3.胆汁淤积性黄疸4.先天性非溶血性黄疸少见前三类多见，第四类少见黄疸的分类按胆红素性质分类1.以非结合胆红素（UCB）增高为主的黄疸2.以结合胆红素（CB）增高为主的黄疸黄疸的伴随症状发热见于急性胆囊炎、肝脓肿、钩端螺旋体病及其他严重感染性疾病。病毒性肝炎先发热后出现黄疸，急性溶血时线出现高热、寒战后有黄疸腹痛胆石症或胆道蛔虫发作时右上腹阵发性疼痛，持续右上腹钝痛或胀痛多见于肝脓肿、肝癌；上中腹及腰背痛见于胰腺炎或胰腺癌肝大肝病多见。急性肝炎呈轻至中度肿大，质软而有触痛。慢性肝炎肝大可呈硬度增加、边缘变钝，肝硬化早期肝正常或稍增大，晚期缩小，触及部位质硬、表面有结节感；肝癌时肝大常明显，质坚硬、表面凹凸不平脾大病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、肝硬化、溶血性贫血均可出现不同程度脾大胆囊肿大癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、胆总管癌）时胆囊肿大且呈表面光滑、可移动性和无压痛特点。急性胆囊炎时胆囊肿大有触痛伴Murphy征。腹水见于肝硬化、肝癌、重型肝炎等（一）溶血性黄疸病因：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血：如海洋性贫血、遗传性球形细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血即蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿发病机制由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力；由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝脏对胆红素的代谢功能，非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素最高可产生1.5g胆红素（正常量的5倍）,超过此量即出现黄疸（一）溶血性黄疸临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴瘙痒，其他症状主要为原发病的表现急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿成酱油或茶色），严重者可有急性肾衰；慢性溶血：多为先天性，除伴溶血外尚有脾肿大其特点：间接胆红素升高，尿胆红素（－）尿胆原增多，血胆汁酸正常血液、骨髓检查：贫血，网织红细胞增加，骨髓红细胞系列增生旺盛等（二）肝细胞性黄疸病因和发病机制：各种使肝细胞广泛损害的疾病可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍，血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转化为CBCB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞返流入血中，也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中CB也增加而出现黄疸（二）肝细胞性黄疸临床表现：皮肤粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如批发、食欲减退，严重者可有出血倾向实验室检查：●血中直接和间接胆红素均可增高，黄疸型性肝炎时CB增加幅度多高于UCB;●尿中胆红素和尿胆原均可出现阳性●尿胆原可因肝功能障碍而增高●血液生化检查有不同程度的肝功能损害（三）胆汁淤积型黄疸（过去称阻塞性黄疸）病因:胆汁淤积引起的黄疸胆汁淤积分为：肝内性和肝外性肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积：见于肝内泥沙样结石、癌栓寄生虫肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁型淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞引起（三）胆汁淤积型黄疸（过去称阻塞性黄疸）发病机制：由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血。肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成（三）胆汁淤积型黄疸（过去称阻塞性黄疸）胆道内压力＞300mm水柱胆汁不能运送临床表现：皮肤暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至黄绿色，皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色成陶土色实验室检查：直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原（－），尿胆红素（＋）血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高如总胆管结石、壶腹癌等（四）先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。临床少见。Glibert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足致血中UCB增高而出现黄疸。除黄疸外症状不多，其他肝功能正常。Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能转化CB，血中UCB增多而出现黄疸。血中UCB甚高可产生核黄疸，见于新生儿，预后极差Rotor综合征：系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素增高而出现黄疸Dubin-Johnson综合征：系由肝细胞对CB及某些阴离子（如靛青绿、X线造影剂）向胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病（一）病毒性肝炎肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病变程度呈正相关（二）肝内胆汁郁滞性黄疸由于感染、药物中毒或过敏，使肝细胞排泌胆红素及胆汁酸的功能发生障碍而出现胆淤，导致血胆红素和胆汁酸增高，出现黄疸和皮肤瘙痒。1.胆红素的排泌2.胆汁酸的生成和排泌胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成，胆酸、鹅脱氧胆酸和脱氧胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛磺酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。胆汁的排泌•细胞器的参与•框架微丝微管的作用•肝细胞的胞饮和胞吐作用•肝细胞膜的钠泵作用,可将胆红素从肝内泵到毛细胆管中去胆汁酸的肝肠循环•初级胆汁酸经胆道进入肠道转变为次级胆汁酸•95%可被肠壁重新吸收回肝•每餐后可有2~4次肝肠循环，使脂肪类食物得以顺利乳化后吸收•并有助于脂溶性维生素A、D、K、E的吸收。•未被吸收的胆汁酸随粪便排出3.胆汁的代谢健康人肝脏每日分泌胆汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固体成分占3%~4%胆盐（胆汁酸的钠、钾盐）占0.9%~1.8%胆色素（胆红素和胆绿素）和粘蛋白占0.4%~0.5%胆固醇和其他脂类占0.2%~0.4%无机盐占0.7%~0.8%其他无用的色素代谢产物4.胆汁郁滞的机理和病理肝细胞的钠、钾、ATP酶泵的作用受损，病毒、细菌的毒素、化学毒物的中毒、休克、心衰、甲状腺和脑下垂体功能低下、线粒体病，氯丙嗪、雌激素治疗，均可影响钠泵的功能细胞器异常，微丝微管不正常甲基睾丸酮可使微丝崩裂失去作用毛细胆管的运动失调：正常5~6分钟收缩一次，每次持续60秒，Ca++可促进，毒素抑制病理肝细胞有胆色素沉着，毛细胆管扩张，胆栓，微绒毛减少、消失。细胞内线粒体、光面内质网和高尔基体肿大、空泡变、溶酶体增多5、临床特点血胆红素增高，直胆可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清胆汁酸增高，可达正常值10倍以上转氨酶增高幅度较小，下降亦快血清碱性磷酸酶，谷氨酰胺转肽酶以及胆固醇等可明显升高尿胆红素（+），尿胆原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者一般情况较好，乏力、纳差比较轻，肝多肿大且有触叩痛，脾亦有肿大的黄疸持续时间长，多在2-4个月间（三）药物性黄疸1.药物对肝脏的损伤有中毒性及过敏性，前者与用药剂量多少相关，后者和剂量的关系较小药物可损伤肝细胞中的细胞器，代谢障碍，细胞死亡药物的代谢产物和肝细胞大分子结合导致细胞死亡如异烟肼代谢物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的药酶可诱导乙酰肼的产量增多氯丙嗪雌激素影响钠泵，甲基睾丸酮使微丝崩解，胆汁不能由肝细胞排出药物可成为半抗原，引起过敏反应2、药物性黄疸的临床表现病毒性肝炎样的表现许多药物均可，特别注意抗结核药和抗癌药淤胆性肝炎表现氯丙嗪，雌激素，甲基睾丸酮等病毒指标全（－），病前有服药史，发病多在用药1—4周后，可伴有其他过敏表现，如发热、皮疹、关节痛、血中嗜酸性粒细胞增多等（四）先天性黄疸1.先天性葡萄糖醛酸转换酶缺乏症,亦称Crigler-Najiar综合症遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）间接胆红素不能经结合变为直接胆红素，故血中堆积大量间接胆红素，可进入脑细胞引起核黄疸临床表现Ⅰ型常染色体隐性遗传完全缺乏葡萄糖醛酸转换酶，婴儿出生很快出现黄疸，多可出现核黄疸角弓反张，肌肉强直血胆红素可高达400~800μmol/L多死于婴儿期Ⅱ型常染色体显性遗传葡萄糖醛酸转换酶不足临床表现比Ⅰ型轻血胆红素多在100~400μmol/L治疗可用光疗（波长430~470nm），经氧化作用使间接胆红素变为无色水溶性物质随尿排出长期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸转换酶的诱导剂，可增强转换酶的作用，此药对Ⅰ型患者无效2.先天性非溶血性黄疸即Gilbert综合征为常染色体显性遗传病肝细胞对间接胆红素的摄取和运转功能不足Y和Z连接蛋白功能低下不能将间接胆红素运送到光面内质网引起轻症Gilbert综合征如肝的结合能力也不足，则可导致重症Gilbert综合征临床表现自幼年起出现长期间歇性轻度黄疸，血胆红素轻症者可在85.5μmol/L以下,重症者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正常患者可无症状，黄疸可因感染、劳累、酗酒而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状肝穿刺无异常，可能有