急危重症患者病情评估与分诊-极实用

急危重症患者病情评估与分诊三位一体的急诊发展模式急诊医学的概念急诊医学（emergencymedicine）是医学领域中一门独立的临床医学专业学科。我国的急诊医疗体系（EmergencyMedicalservicesystem,EMSS）院前急救院内急诊危重病监护三位一体的急诊发展模式院前急救的主要任务1.现场生命支持，快速稳定病情和安全转运2.突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援3.重大集会和活动中承担预防意外救护4.联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽5.参与非专业人员急救知识的普及和培训医院急诊（hospitalemergency）处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤病员的急诊和紧急救治最重要、最复杂的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现医院急救与院前急救衔接的特点院内急救是衔接院前急救的关键环节，急诊科是抢救各种急危重症病人的重要场所，其主要特点是：1.具备处置各种急危重症病人的条件。2.急救器材和药品配备齐全。3.急诊科医护人员配备较齐，技术力量强。4.与各专科和医技科室建立了良好的合作关系。5.有应对突发公共事件的预案和接收群体伤病员的措施和能力。急危重症患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者急诊危重症患者特点←胃肠营养↓静脉营养←控温毯床旁持续肾替代治疗EOREICUEmergencyDepartmentInitialResuscitationFirst-Aid急诊医学专业理论的特点急重病诊治侧重在功能–解剖异常不死人，功能衰竭要死人–APACH五级评分的提示–从与传统专科不同的角度看病情不以系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能急重病多系统多功能关联更突出急诊医学核心内容大量急危重病人接诊评估、鉴别诊断与分诊快速有效急救、维持生命干预能力急诊医学区别于传统的临床思维传统专科有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方急诊医学急诊“救人治病”原则治病”意味首先要明确疾病诊断病情多变且复杂很难明确临床诊断救人治病病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标急诊“救人治病”原则病因治疗确定诊断抢救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则急诊医学专业的特点综合分析侧重功能逆向思维时限紧迫急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理急诊医学强调“时间窗”的概念急诊遵循的流程判断评估抢救再评估评估•A——气道•B——呼吸•C——循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果患者病情轻重缓急分5类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者急诊医生临床思维流程1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？3.最可能的病因是什么？4.除了这个原因，还有没有别的可能？5.那些辅助检查是必要的？6.患者入院后病情发生了什么变化？7.需要其他部门协助进行哪些进一步诊治？8.患者和家属理解和同意我们的做法吗？病情评估评估的原则突出重点、紧急评估和快速分类评估是系统的收集有关病人健康需求的主观和客观资料。主观资料是病人对疾病的感觉、病史和疾病的症状；客观资料是基于病人的一般表现（外观）和身体检查所见。熟练的综合性的最初评估对于有效地评估和正确的分诊是必要的。评估以后，必须进一步确定分诊印象和给予必要的急救措施。评估的内容一般情况评估年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。生命体征气道、呼吸、循环、体温、有无出血。清醒程度AVPU评分，评估双侧瞳孔变化。皮肤情况皮肤色泽、温度、有无淤斑等。不同病人的评估侧重不同清醒程度评估法AVPU方法是一种描述意识的简单方法：A.警觉（alert）V.对声音刺激的反应（respondsvocalstimuli）U.无反应（unresponsive）格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）是更详细的神经系统评估，它能快速、准确地监测病人的结果。Glasgow昏迷分级(GCS)首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。入院时GCS≤9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。表GCS.注:三组反应的总和为GCS评分，＜8分为深昏迷，9～12分为中度，13～15分为轻度。近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1脑血管意外或头部外伤病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。腹痛病人应评估疼痛性质、持续时间和部位、有无伴随症状，高龄患者应排除心、肺、血管病变。昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。危重病人的评估病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为危、中、轻早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷急诊常需评估：立即/非立即致命/非致命器质/功能传染/非传染即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样0/060/040180扩大固定对光反射80%危机的生命指征呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压、重度高血压体温：不升（35℃）或超高热（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：40次/分或140次/分尿量：0.5ml/kg/hSaO2:90%,FiO235%时,呼吸困难极危指征不规则或浅慢；R40次/分或5次/分；SaO285%（吸氧浓度35%）。危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查胸片；超声心动图；CT扫描。最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。腹痛＋呼吸急促急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死急性有机磷农药中毒主动脉夹层动脉瘤在任何情况下，应首先观察呼吸状态。如果病人神志不清或者已知/怀疑颈髓以上水平受伤，必须观察呼吸状态。如有呼吸不均、舌后坠，应时用颈托，并开放气道。如果病人神志清醒，观察有无呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理气道和保持气道通畅，立即吸氧，准备机械通气设备。呼吸窘迫将直接影响患者的意识水平。因此，严密观察并记录呼吸变化非常重要。心血管状况评估心血管状况应包括以下内容：血液循环和组织灌注量是否充足；有无活动性出血；有无休克体征或休克的早期表现；有无胸痛或心绞痛症状；有无肢体动脉供血异常表现。意识状况当开始评估病人时，应评估精神状态、意识水平、反应性和定向力。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊均提示病情危重。烦躁不安（confusion）需观察有无：尿潴留、缺氧、休克、心衰、颅内压增高、濒死前征兆。急性腹痛包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患需注意躯体疾患上腹痛包括胸腔疾病；老人腹痛属高危问题；妊娠是特殊人群；腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。老人腹痛属高危感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。诊断胃肠炎应采取排除法。晕厥定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。（循环急症）分为：致命组；高危组；低危组致命性晕厥包括：宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死、蛛网膜下腔出血等。抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。抽搐病因主要有以下颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯氏综合征、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒：毒鼠强、氟乙酰胺全身：尿毒症、肝病、妊高症其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病可引起抽搐的药物和毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）。过敏性休克在用药物过程中发生的循环衰竭综合征，应床旁监护、紧急评估、即刻处理。澳大利亚，英国的早期预警计分（EarlyWarningScore,EWS），利用早期联合危重征象预测院内死亡。EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG404041-5040-4951-10050-100RRMG599-1410-19EWS：血压、脉搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180200180HRMG51-10050-120101-110—120-140130140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40EWS：体温、低值3210体温MG3535-38.4意识MG清醒EWS：体温高值0123体温MG38.5意识MG*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应≤8*无反应各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6—分值6789≥10病死率%8.820——38分值与病死率关系010203040012345678910分值病死率系列11.分值与病死率呈正相关。计分是可行的2.0分值死亡：猝死、病情变化；符合实情医学的辩证法3.高分值存活：处理积极五步检诊程序一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。创伤评分能