急危重症简单的识别与处理

急危重症简单的识别与处理2一、急危重症的常见范畴3急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、“六衰”（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。5（3）脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。6（4）肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。（5）肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。•（6）DIC（弥散性血管内凝血）DIC是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。82、各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。分类—按血流动力学变化分•低血容量性休克——循环容量丢失（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。•血流分布性休克——血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）•心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。•梗阻性休克——血流的主要通道受阻a.腔静脉：压迫b.心包：填塞c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循环：栓塞e.主动脉：夹层动脉瘤103、有生命危险的急危重症五种表现A.窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：心悸或者C2：昏迷D.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过4~6分钟）4、最主要的危重疾病•（1）心肺骤停•（2）窒息•（3）休克（过敏性休克、失血性休克）•（4）恶性心律失常二、急危重症的病情判断生命八征（1）1234231、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热低于35℃称为低体温。2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常16~20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。生命八征（2）5238675、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6、瞳孔（A）：正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于400ml/24h称为尿少、小于100ml/24h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。1、如何评估？（1）病情快速评估呼吸血压脉搏意识A极危重——生命体征三项异常B危重——生命体征二项异常C潜危——生命体征一项异常D普通——生命体征正常的病人将病人分为ABCD类针对前三类病人制定三原则A类病人：先救命后治病抢救措施简单有效：如室颤：胺碘酮\CPR\电击如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开B类病人：边诊断边治疗相结合C类病人：寻找危及生命潜在原因2、如何关注？——ABCDE法•A、气道（Airway）•B、呼吸（Breathing）•C、循环（Circulation）•D、神经功能障碍（Disability）•E、全身检查（Exposure）Ａ、气道评估•氧是生命之源•气道是氧气进入的门户最危急是气道阻塞•鼾声表示阻塞在咽部•喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大气道梗阻的体征•打鼾辅助呼吸肌运动•喘鸣胸廓反常运动•吸气性呼吸困难发绀•谵妄（低氧）三凹征B、呼吸评估•（1）呼吸频率•（2）呼吸节律•（3）呼吸运动•（4）SpO2呼吸困难•概念：呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念（2）主要临床表现•呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。•A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。•B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。•C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。（3）体会要点•最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)•最危急—窒息、张力性气胸•最常见—端坐呼吸•最复杂—ARDS•最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病•其他（4）呼吸困难的诊治要点•最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸•最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大•首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病•最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困难的诊治要点•肺部感染+呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？•呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林－巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。危重指征•●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。•●极危指征不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%。•●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。•●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描氧饱和度•吸氧下：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重Ｃ、循环评估•（1）血压•（2）心率、心律•（3）毛细血管再充盈•（3）末梢温度•（4）末梢颜色•（5）尿量（1）血压•①影响血压的因素：五个方面•Ａ、心排量•Ｂ、循环血容量•Ｃ、周围血管张力•Ｄ、血管壁弹性•Ｅ、血液粘滞度休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。（2）血压变化•突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射•突然升高：脑疝等（3）心率•正常成人心率60~100次/分钟。•危重病人心率100次／分钟，说明心脏还有代偿功能。•HR150次／分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。（3）心律•危险心律失常的评估与急救：•Ａ、什么样的心律失常危险•Ｂ、危险心律失常的识别和分类•Ｃ、常见危险心律失常的ECG表现•Ｄ、危险心律失常的处理原则•Ｅ、常用紧急处理方法危险心律失常•心动过速：＞150次/分•心动过缓：＜40次/分•病理生理：–心排血量不足：心、脑供血不足–急性心力衰竭、呼吸衰竭Ｄ、神经功能障碍•（1）瞳孔•（2）意识清醒程度（AVPU）•A（awake）清醒•V（verbalresponse）有言语应答•P（painfulresponse）疼痛刺激有反应•U（unresponsive）无反应（1）瞳孔•【危急值判定】•正常瞳孔在一般光线下直径为2〜5mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。•【病因及发病机制】•吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。（2）意识障碍•1、以觉醒为主的意识障碍：•嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）•2、以意识内容改变为主的意识障碍：•意识模糊、谵妄状态•3、特殊类型的意识障碍：•去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡意识障碍的判断•格拉斯哥昏迷量表（GCS）•A、内容•a.睁眼反应•b.语言反应•c.运动反应•B、临床意义•a.评定急性颅脑损伤轻重•b.监测病情变化的依据•c.预测预后评分标准l睁眼反应：4、正常睁眼反应3、呼唤能睁眼2、无意识眼球运动1、无眼球运动反应l语言反应：5、回答正确4、回答错误3、语句含糊2、有吟声，不能回答1、无语言反应l运动反应：6、按指令动作5、强刺痛有定位反应4、强刺痛有躲避反应3、强刺痛有去皮层强直反应2、强刺痛有去大脑强直反应1、强刺痛无反应CGS对意识障碍的判断：•15分——正常•14-9分——部分意识障碍•8分以下——昏迷7-8分轻度昏迷4-6分中度昏迷3分重度昏迷Ｅ、全身检查•去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温•内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势•皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷叁、急危重症的处理技巧51（壹）处理原则52急危重症的医学专业特点•突发性、不可预测，病情难辨多变•救命第一，先稳定病情再弄清病因•时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗•注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗53患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者（一）最重要的专业思路和对策——急诊工作方法1、对即死的症状——掌握生命体征始终放在首位•稳定生命体征：是抢救的真正含义•确保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC最重要的专业思路和对策•对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：•判断，但暂不诊断•对症，但暂不对因•救命，但暂不治病•所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常规！58（1）先“开枪”、再“瞄准”！•A、呼吸困难—立即开放气道—端坐体位—给予有效吸氧59（2）先“开枪”、再“瞄准”！•B、大出血—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容60（3）先“开枪”、再“瞄准”！•C1、心悸—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路61（4）先“开枪”、再“瞄准”！•C2、昏迷—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路62（5）先“开枪”、再“瞄准”！•D、濒死状态—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物２、对致死的症状——诊断思路应从重症到轻症（独特的临床思维方式）传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方•3、诊断思路应从重症到轻症•首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序–腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI–胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞