急危重症识别与评分20160526

宁夏医科大学总医院急诊科曹瑞2016-5-26更高更快更强让生命在我们手中延续急危重症的识别与相关评分2课程目的早期识别重症病人早期信号：症状与体征早期干预的重要性病情严重性的评估与判断常用评分方法非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价3第一部分：发现重症病人意义•病情判断是最重要临床工作•第一时间把病人分为轻、中、危•早重视早抢救早告知•提高存活率减少纠纷病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸56第一部分：发现重症病人急诊临床工作四条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性传染与非传染重症病人早期信号：症状与体征7传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体不适用于急危重症病人！8早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?9不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重10早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价12评价步骤病史查体表格记录化验检查治疗13一病史采集•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•主要特点–目击者、家属、医护–主要表现•更多细节信息–主诉–既往疾病，手术–住院过程–药物和过敏史–家族史–系统回顾14二查体•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•望，听，触（ABCs）–气道–呼吸、SpO2–循环–神志•按器官系统查体–呼吸系统–心血管系统–腹部及消化道–中枢神经肌肉系统–内分泌及凝血系统15Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有16Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标极低氧饱和度（70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：PaO2SpO26090%5080%4070%19Circulation循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等20三表格记录•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•基础生命体征–心率，心律–血压–呼吸频率，氧饱和度–清醒程度•病历记录–查体记录–诊断和鉴别诊断–病程记录21四化验检查•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•血气分析–动脉或者静脉•BE•快速血乳酸•血糖•血常规，生化•胸片•心电图•微生物检查代谢性酸中毒与乳酸酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标23五治疗•第一阶段——第一分钟•什么是主要生理问题？•第二阶段——随后回顾•什么是可能的病因？•与上述步骤同时进行–确保气道通畅和氧和充足–建立静脉通道，输液–评价即时的复苏治疗反应•完善治疗，评价反应，回顾病情趋势–提供器官功能支持治疗–选择最适合的场所–取得相关专家的建议和协助病例•病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。•查体:焦虑，体温37.7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。•记录:2天正平衡3000ml•化验：血气BE-6,乳酸5mmol/L•治疗:无创通气，强心，利尿24病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5治疗:无创通气，强心，利尿总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应第三部分：急危重症评分系统急危重症患者病情评价及评分意义早期识别潜在危重症评价危重患者风险评价疾病严重程度评价治疗措施、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度如何选择评分系统急诊流水、观察室、抢救室---潜在危重病评分系统急诊病房---针对性的评分系统EICU---综合的评分系统一RAPS和REMSRAPS－rapidacutephysiologyscore快速急性生理评分适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分REMSREMS－rapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和SpO26个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率RAPS和REMS评分表分值变量0123456脉搏70-10955-6940-5440收缩压(mmHg）90-12970-89130-149150-179179呼吸频率12-2410-1125-346-935-4949GCS评分1311-138-105-75年龄4545-5455-6465-7474SPO28986-8975-8575RAPS与REMS评分与病死危险性对应表RAPS和REMS参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定二EWS和MEWSEWS－earlywarningscore早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:简单易行，床旁快速临床应用：–早期预警潜在危重病人，–降低人为因素对潜在危重病情的误判率–合理分流急诊病人去向，如去往ICU等改良早期危险评分变量0123收缩压(mmHg)101-19981-100200或71-8070心率(bpm)51-10041-50或101-11040或111-129130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或930体温35-38.435或38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应EWS和MEWSEWS3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分5分，大多数不需住院治疗;评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大。评分9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。三SIRS•SIRS—systemicinflanmmatoryresponse全身炎症反应综合症体温38°C或36°C；心率90次/分呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg外周血白细胞计数1.2万/L或4千或未成熟细胞10%患者有2项或2项以上的临床表现Sepsis=感染+SIRS≥2Sepsis3.0——qSOFA感染或可疑感染呼吸≥22次/分精神状态改变（GCS）收缩压≤100mmHg四创伤评分系统项目记分1356部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折脱位、瘫痪、血腹血压外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg脉搏正常100-140次/分＞140次/分无脉或＜55次/分呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止或＞36次/分常呼吸神志嗜睡木僵或淡漠、答不切题浅昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷意义：TI总分越高伤情越重，总分≤9轻损伤，可门诊治疗；总分10～16中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分死亡率剧增；总分≥29分，80％一周内死亡创伤评分（TS）表呼吸频率（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg）毛细血管充盈度GCS总分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10-244正常1＞904正常214-15525-353浅或困难070-903迟缓111-134＞35250-692无08-103＜101＜5015-7200003–41意义：总分越小，伤情越重，总分14～16分生存率96％；总分4～13分抢救效果显著；总分1～3分死亡率96%。一般以TS12分作为重伤的标准。修正创伤评分（RTS）表呼吸频率（次/分）收缩压（mmHg）GCS分值分值10-29＞9013-154＞2976-899-1236-950-756-821-5＜504-510030用途：用于指导院前伤员分类：总分11分轻伤；总分11分重伤。修正后的院前创伤（CRAMS）记分法项目记分210循环毛细血管充盈正常和收缩压≥100mmHg毛细血管充盈迟缓或收缩压≤100mmHg无毛细血管充盈或收缩压≤85mmHg呼吸正常费力、浅或呼吸频率＞35次/分无自主呼吸胸腹均无疼痛胸或服有压痛连枷、板状腹或深的胸腹穿透伤运动正常（能按吩咐动作）只对疼痛刺激有反应无反应语言正常（对答切题）语言错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音用途：院前创伤评分方法的一种，是目前国内院前创伤评分系统中应用最多的一种，总分越低，死亡率越高。总分≥7分轻伤，死亡率15％，转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心。总分≤6分重伤，死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心。中毒严重程度评分PSS中毒严重度评分表（PSS）评分表器官无轻中重致命01234无症状或体征轻微、短暂、自发终止的症状或体征显著的、持续长时间的症状或体征严重、危及生命的症状或体征死亡消化系统呕吐、腹泻、腹痛；口腔应激、Ⅰ度烧伤、轻度溃疡；内镜：红斑、水肿显著、持续呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻；吞咽困难；内镜：穿透性溃疡大量出血或穿孔；大面积2-3度灼伤；严重的吞咽困难；内镜：穿透性溃疡、环形溃疡，穿孔呼吸系统刺激、咳嗽、气促、轻度呼吸困难，轻度支气管痉挛胸部X线：轻度异常或无异常持续咳嗽，支气管痉挛，呼吸困难，哮喘，低氧血症需要吸氧；胸部X片：中度异常显著通气不足（如：严重支气管痉挛，气道堵塞，声门水肿，肺水肿，ARDS，肺炎，气胸）；胸部X片：严重异常神经系统嗜睡，头晕，耳鸣，运动失调；焦虑；轻度锥体外系症状；轻度胆碱能或抗胆碱能症状；感觉异常；轻度视力或听力异常意识障碍但对疼痛有恰当反应；短暂呼吸暂停，呼吸缓慢；意识错乱，易激惹，幻觉，谵妄；间断全身或局部癫痫发作；显著的椎体外系症状；显著的胆碱能或抗胆碱能症状；局部瘫痪不影