急性ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死急诊科高永2016-10-25急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因，引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛，伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。临床关键点：1.详细询问病史，包括症状的特点、既往疾病史、家族史等。2.体格检查需要关注的重点：心肌梗死可能出现的体征。3.心电图及心肌酶谱、心肌肌钙蛋白等辅助检查的意义及判读。4.急性心肌梗死的诊断依据及分型。5.急性心肌梗死的治疗原则：包括再灌注治疗方式的选择、适应症、禁忌症及药物的治疗原则。6.急性心肌梗死的主要并发症及处理原则。7.急性心肌梗死的二级预防。临床病例男性，60岁，因“持续胸痛4小时”急诊就诊。简要病史：4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓解，服用保心丸无效。既往高血压病史10年，2型糖尿病史7年。问题1：根据上述病例，需要补充哪些相关临床病史？思路1：该患者因持续胸痛就诊，故需围绕胸痛进行问诊，如发病诱因、胸痛部位、胸痛性质、持续时间、影响胸痛因素以及伴随症状。急性心肌梗死典型症状：持续性心前区、胸骨后或剑突下压榨样剧烈疼痛超过30分钟，含服硝酸甘油等药物不缓解，伴有出汗、面色苍白或恶心呕吐。胸痛可放射至左上肢、颈部、颌下或肩甲区。不典型症状：上腹部、背部或胃部疼痛不适，某些老年或糖尿病患者可无明显胸痛，仅有全身不适、恶心、呕吐等非特异性症状。部分患者尤其是老年患者可以急性左心衰、晕厥，甚至心源性休克为首发表现。思路2：该患者有高血压病、2型糖尿病病史，均为心血管危险因素，因此需对心血管危险因素进一步问诊。心血管病的危险因素：高血压病、糖尿病史冠心病常见的危险因素，此外主要还包括年龄、性别、血脂异常、超重和肥胖、吸烟、心血管病家族史。一般认为40岁以上男性、绝经期后女性，血清总胆固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白水平过高、高密度脂蛋白水平过低均为冠心病患病高危因素。思路3：该患者有持续胸痛，因此需要考虑与胸痛相关的高危疾病与胸痛相关的高危疾病包括：急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层及张力性气胸。上述疾病的早期诊断及早期治疗对维持血流动力学稳定、改善疾病预后有着相当重要的作用。详细病史：男性，60岁，4小时前情绪激动时突发剧烈胸痛，位于心前区，并放射至肩部，呈持续性，服用保心丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。追问病史，患者近两年常有胸闷不适，多于活动时发生，休息十余分钟可好转，未予重视。既往有高血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详，喜油腻饮食，有吸烟史30年，1包/天，其父于65岁时猝死（具体病因不详）。体检：T37℃、P85次/分、R16次/分，BP150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）。神清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未及水肿。问题2：对该患者进行查体时，有哪些体征需要注意？AMI体格检查应注意患者的一般生命体征及心血管的阳性体征。小面积AMI患者查体可无特殊发现。心尖区第一心音减弱，出现第三心音或第四心音奔马律，常提示有左心衰竭。如发现心动过缓伴血压下降，多见于下、后壁急性心肌梗死患者。若心尖区出现粗糙的全收缩期杂音，提示有乳头肌功能失调或断裂引起二尖瓣关闭不全。发生室间隔穿孔者，胸骨左缘可出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。此外，体格检查时还应注意有无颈静脉怒张、肝脾大和两肺啰音情况、外周动脉搏动、四肢循环状况、尿量以及患者神志精神状态，以综合判断患者AMI面积大小、心功能状况及血流动力学状态。问题3：根据患者的病史及查体、最可能的诊断是何种疾病？这是一例急性剧烈胸痛的中年男性患者，有高血压病史、糖尿病史、吸烟史、可疑心血管病家族史等心血管危险因素，体格检查中患者生命体征平稳，双上肢血压基本无差别（可初步排除主动脉夹层），无明显阳性体征，因此最可能的诊断是急性心肌梗死。心肌梗死全球统一定义：临床上有心肌缺血并导致心肌坏死者，如存在下列任意一项，即可诊断为急性心肌梗死。心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴有下述情况之一：心肌缺血症状；ECG出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；ECG出现病理性Q波；影像学证据提示有心肌室壁运动异常；冠状动脉造影或尸检明确有冠状动脉血管内血栓形成。心脏性猝死，有心肌缺血症状和新出现的ST段抬高或新发左束支传导阻滞，但未及采集血样之前或心肌标志物升高之前患者就已死亡。接受PCT的患者，基线肌钙蛋白正常，术后升高超过正常上限5倍，或基线肌钙蛋白虽升高但处于稳定或下降趋势，术后肌钙蛋白升高20%，并同时伴有下列情况之一：心肌缺血症状；新出现ECG缺血性改变；CAG提示有血管并发症出现；影像学证据提示有新的室壁活动异常，可定义为PCI相关的心肌梗死。CAG或尸检提示有支架内血栓形成，并伴有心肌缺血症状及心肌标志物增高或降低，高于正常上限，可定义为与支架内血栓形成相关的心肌梗死。接受CABG的患者，基线肌钙蛋白正常，术后肌钙蛋白升高超过正常上限10倍，并同时伴有下列情况之一：出现新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞；CAG证实新移植的或自身冠状动脉闭塞；影像学提示有新的室壁活动异常，可定义为CABG相关的心肌梗死AMI临床分型1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块糜烂、破裂、夹层）引起。2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供养减少引起，如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。3型：心脏性猝死。4a型：PCI相关的心肌梗死。4b型：与支架内血栓形成相关的心肌梗死。5型：CABG相关的心肌梗死。辅助检查应重点进行哪些方面？对于急性胸痛的患者，在急诊应尽早完成下列辅助检查：1.常规生化：血常规、肝肾功能、电解质、血气分析；2.出凝血全套、D-二聚体；3.BNP；4.心肌标志物；5.心电图。如有条件，可行床旁胸片及床旁超声心动图。心肌酶谱及肌钙蛋白综合心动图变化有助于AMI诊断。D-二聚体升高可见于肺动脉栓塞及主动脉夹层。BNP可协助评估心功能及预后。床旁胸片及超声心动图检查对于诊断及预后也有重要价值。心肌标志物检查心肌标志物检查是临床诊断AMI的重要指标，主要包括肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶及其同工酶、肌红蛋白。其中肌钙蛋白对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，为诊断心肌梗死的首选生物标志物，一般在AMI后2-4小时即可升高，10-24小时达到峰值，约1周时间恢复正常。CK/CK-MB在AMI起病后4-6小时内增高，16-24小时达到峰值，3-4天恢复正常。MYO出现最早，恢复也最快，但特异性不高。标准18导联ECG动态观察是临床进行AMI检出和定位的重要检查依据。1.特征性改变，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变：宽而深的Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置，倒置的T波尖变钝，两支对称。在背向梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低、T波直立并增高。2.动态性改变，超急性期：起病数分钟至数小时内，可尚无异常，或出现异常高大、两支不对称的T波。急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。亚急性期：一般指心梗数天至数周内，ST段抬高持续数天至2周，逐渐回到基线水平，T波通常对称性倒置；此阶段通常Q波稳定不变，以后70%-80%永久存在。陈旧期：一般指心梗3月以上，此时ST段及T波大多恢复正常，异常Q波多数持续存在。心肌梗死ECG定位诊断梗死部位导联梗死部位导联前间壁V1V2V3下壁ⅡⅢaVF前壁V3V4V5高侧壁IaVL前侧壁V5V6V7正后壁V7V8V9广泛前壁V1V2V3V4V5｜aVL右室V3R、V4R、V5R辅助检查主要结果血常规、肝功能、肾功能、电解质、出凝血全套、D-二聚体阴性；BNP173pg/ml↑；TnI0.8ng/ml↑；CK180U/L↑；CK-MB28U/L↑；MYO200ng/ml↑。根据该患者的病史、体格检查以及辅助检查，考虑是何种诊断，需要与哪些疾病鉴别？该患者因胸痛4小时入院，体格检查无明显阳性体征，心肌酶谱及肌钙蛋白有所升高，心电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，因此基本可以诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁抬高型心肌梗死、Killip分级Ⅰ级；高血压病1级，极高危；2型糖尿病。AMI危险评估：对急性心肌梗死进行危险评估是相当重要的，Killip分级根据有无心衰表现及血流动力学改变严重程度，将AMI分为4级。Killip分级Ⅰ级无明显心功能衰竭证据Ⅱ级轻中度心衰表现：肺底啰音（50%）、第三心音及X胸片上肺淤血表现。Ⅲ级重度心衰（肺水肿）；啰音50%的肺野Ⅳ级心源性休克心肌梗死溶栓（TIMI）评分也是目前AMI危险评估常见的方法之一，用于预测30天内死亡率。TIMI评分年龄65-74岁/75岁2/3分急性前壁心肌梗死或左束支传导阻滞1分收缩压100mmHg3分糖尿病、高血压或心绞痛病史1分心率100次/分2分体重67kg1分KillipⅡ-Ⅳ级2分发病至再灌注时间4小时1分低危0-4分；中危5-9分；高危10-14分与AMI鉴别的主要疾病有急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、急腹症等。1.急性肺动脉栓塞：主要症状包括胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症甚至休克，有右心负荷的体征如颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进，D-二聚体升高，ECG可见SⅠQⅢTⅢ以及右束支阻滞、右胸导联T波倒置等右心负荷增高表现；血气分析提示低氧低二氧化碳；超声可见右心室增大，室间隔左移呈D字形表现等。肺动脉CTA见栓塞的肺动脉可明确诊断。2.主动脉夹层：一般表现为剧烈胸痛，放射至背、肋、腹、腰和下肢，双上肢血压和脉搏可有明显差别，D-二聚体升高，主动脉增强CT及超声心动图有助于诊断。3.急性心包炎：一般表现为持久而较剧烈的胸痛，呼吸和咳嗽时加重伴呼吸困难，早期听诊可及心包摩擦音，ECG除aVR导联外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，通常无异常Q波出现，同时结合心脏超声（心包积液），可协助诊断。4.张力性气胸通常表现为胸痛、呼吸困难、低氧血症，查体可发现一侧呼吸音减低甚至消失，胸部X线或CT简称可明确诊断。5.急腹症：急性胰腺炎、消化道穿孔、急性胆囊炎等均有上腹部疼痛，可伴休克，仔细询问病史，进行体格检查，结合ECG和血清心肌酶谱、淀粉酶等检验结果可协助鉴别。该患者在急诊室基本诊断明确，急诊医生立即给予吸氧、心电监护、卧床休息，吗啡阵痛，硝酸酯类静脉滴注扩张冠状动脉，300mg氯吡格雷及300mg阿司匹林嚼服，同时联系心内科医生。该患者是否需要行再灌注治疗？思路：再灌注治疗能及早开通闭塞的冠状动脉血管，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，从而有效解除疼痛，显著改善预后，因此是急性心肌梗死治疗的核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的急性心肌梗死患者起病12小时，症状持续不缓解均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治疗指征，应尽早进行再灌注治疗。再灌注治疗（溶栓治疗）溶栓治疗适应症：1.相邻两个或更多导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析）。2.发病时间6小时以内者，最佳在3小时以内，若6-24小时内，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R波者，仍可考虑溶栓治疗。3.年龄75岁。溶栓治疗绝对禁忌症1.有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外（包括TIA）史者。2.已知的颅内肿瘤。3.活动性内脏出