高危妊娠的识别、管理、转诊

高危妊娠的识别、管理、转诊保定市妇幼保健院刘晋LOGOPage2前言2009年9月8日卫生部部长陈竺在新闻发布会上介绍新中国成立60年来，从“缺医少药”到“病有所医”，国民健康水平持续改善。目前，我国人均期望寿命由新中国成立前的35岁——73岁，孕产妇死亡率由1500/10万——34.2/10万，婴儿死亡率由200‰。降至14.9‰。这三项健康指标已经位居发展中国家前列。LOGOPage3前言《2009——2012年母婴保健行业发展前景分析及投资风险预测报告》指出：按照联合国千年发展目标的要求，我国要在2015年将孕产妇死亡率下降至23人/10万，婴儿死亡率进一步下降。要达到这一宏伟目标，我们的妇幼保健工作任重而道远。努力降低孕产妇死亡率LOGOPage4前言我们妇幼医务工作者应该做以下工作：孕前保健——婚前保健孕期保健——早建册，筛查高危、筛查遗传病中、晚期对高位孕妇的管理分娩期保健——产褥期保健新生儿保健——预防窒息、提供营养信息、计划免疫、筛查、疾病防治等LOGOPage5产前检查项目初次产前检查应该做什么？1、推算准确预产期、询问病史，鉴别高危。2、一般检查：测血压、身高、体重、骨盆测量、乳腺、心肺、甲状腺检查。LOGOPage6产前检查项目3、检查项目：子宫颈细胞学检查、TORCH检查血常规、凝血功能、尿常规、空腹血糖、微量元素及血清钙肝功：反应肝脏功能的基本状况甲肝、乙肝、丙肝：及早预防，防止透过胎盘传给胎儿梅毒：如果患有梅毒，易发生流产、早产、而且早产儿成活率低，且大多为梅毒患者。艾滋病：筛查孕妇有无性传播疾病，减少母婴之间的传播心电图：孕妇怀孕后心脏负担加重，了解孕妇心脏情况B超：了解胎儿形态结构有无畸形和胎儿大小是否与妊娠月份相符，了解胎盘位置、羊水多少及脐带情况。LOGOPage7产前检查项目4、孕12周前建立“母子保健手册”LOGOPage8产前检查项目孕中期检查项目：1、孕16-20+6周内行唐氏筛查“羊水穿刺”唐氏筛查“唐氏筛查”报告单LOGOPage9产前检查项目孕中期检查项目：①孕20周后可行妊娠血液动力学检查（MP）：②孕20周后ABO溶血检测：孕妇为O型血，丈夫为A或B或AB型的可行红细胞系统血型抗体检测，若效价大于1:128可能有发生ABO溶血的可能。孕中期检查LOGOPage10产前检查项目孕24-28周一糖尿病筛查试验LOGOPage11产前检查项目孕晚期检查项目：孕36周以后应每周行胎心检测检查能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。LOGOPage12高危妊娠是导致孕产妇及新生儿死亡的重要原因高危妊娠:在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及围生儿健康或导致难产者称为高危妊娠。高危妊娠胎心监护LOGOPage13高危妊娠的识别具有下列情况之一者属高危妊娠：年龄、身高曾患过影响骨骼发育的疾病有遗传病家族史血型患有内科疾病既往有异常孕产史病毒性感染妊娠早期接触有害物质妊娠期异常情况妊娠期估计分娩困难LOGOPage14高危妊娠的管理高危妊娠：一般高危和重度高危两大类。凡有各种内科合并症，因妊娠加重各系统的功能负担，导致器质性病变者属重度高危，为加强高危妊娠的管理，对以下七种重度高危妊娠进行重点管理。双喜临门实为高危妊娠多胎妊娠为高危妊娠LOGOPage15高危妊娠的管理妊娠晚期出血（前置胎盘、胎盘早剥、不明原因产前出血等）；妊娠合并及内科疾病（包括合并心脏病、肝炎活动期、肾脏疾病、糖尿病、活动性肺结核、甲亢、血小板减少10×109/L）贫血（血色素≤60克/L）子痫前期及子痫妊娠期肝内胆汁淤积症死胎（指本次妊娠）其它（指危重疾病）LOGOPage16高危妊娠的管理一旦发生以上七种重度高危妊娠（以下简称七种高危）应及时填写重度高危妊娠报告卡报县级妇幼保健机构，并进行重点管理。脐带绕颈属高危妊娠高危妊娠识别与管理LOGOPage17高危妊娠的管理制度1、严格执行卫生厅高危妊娠管理办法，提高对高危妊娠的监护手段，开设高危门诊，高危病房，负责对高危妊娠诊断、处理及难产会诊、转诊、抢救工作，接受乡村转送高危孕妇待产，必要时请市级以上医疗保健单位会诊或转送上级医院治疗。2、开展县域内的孕产妇系统化管理及高危妊娠筛查。内容包括：早孕检查、建立孕期档案（建册）；产前高危妊娠转诊；督促孕15-20周孕妇到医院进行产前筛查，有异常孕产史或有遗传病家族史的孕妇进行产前诊断；产后访视；健康教育。LOGOPage18高危妊娠的管理制度3、建立孕产妇系统化管理登记薄、一般高危妊娠管理登记薄、重度高危妊娠转诊登记薄、优生咨询登记薄。准确掌握“孕产妇保健”报表的上报数据，报表齐全、完整、实行档案化管理，月报。4、医生掌握高危妊娠治疗常规，指导孕妇到医院住院分娩。5、门诊建立高危妊娠专案登记、高危系统监护、追踪管理。LOGOPage19高危妊娠的管理程序筛查评分登记监护与矫治随访总结强化高危妊娠分级管理LOGOPage20高危妊娠的筛查（一）在孕期检查中，每次检查均须进行高危妊娠评分并做好记录。评分≥10分表示高度危险，5分为中度危险，0分表示无危险或轻度危险。比较每次评分结果，可以看出妊娠发展动向。凡筛查出来的高危孕妇应进行专案管理，积极做好将高危向中、低危的转化工作。LOGOPage21高危妊娠的筛查(二)初筛要做到“五早”，各级负责建册的机构和保健人员，要采取多种形式，利用多种渠道，早发现孕妇，早建立“母子保健手册”（12周内），首诊建册时早筛查。通过询问孕产史，既往史、家族史，结合体格检查，常规化验等项检查，早发现有高危因素的孕妇，早纳入系统保健监护管理。LOGOPage22医院的级别一级为乡镇卫生院和设产科床位的厂、矿医院二级为县（市）级医疗、保健机构三级为省、市级医疗、保健机构LOGOPage23高危妊娠的管理（一）一级医疗，保健机构高危孕产妇转诊指征：1、孕晚期（﹥28周）转诊的：骨盆狭窄，骨盆畸形，头盆不称，胎儿过大，估计≥4000g，多胎妊娠，胎位不正，有异常分娩史;LOGOPage24高危妊娠的管理2、孕期需及时转诊的：流产≥3次，贫血血色素≤80g/L或有出血倾向者，胎盘早剥，前置胎盘，有心脏、肝脏、肾脏疾病、血液病和慢性高血压，中、重度妊高症：孕周≥35周先兆早产，过期妊娠，胎死宫内，胎儿窘迫，胎膜早破经处理24小时不临盆者。LOGOPage25高危妊娠的管理3、分娩期需及时转诊的：第一产程大于12小时，第二产程大于1.5小时，产后2小时内阴道出血达到或超过400ml（胎盘因素引起的出血，如胎盘残留、胎盘滞留、胎盘嵌钝、胎盘粘连、部分植入等，宫缩乏力、软产道损伤，全身因素），分娩时孕产妇出现异常情况（如：异常宫缩、病理性缩复环、尿血）：LOGOPage26高危妊娠的管理4、晚期产后出血，产褥感染，高烧，严重呕吐，应及时转诊。LOGOPage27高危妊娠的管理（二）二级医疗、保健机构高危转诊指征：心脏病功能Ⅲ-Ⅳ级，先心紫绀型，急性肝炎、慢性肝炎活动期，重症肝炎、肝内胆汁淤积症、脂肪肝，肾炎伴肾功能重度损害，开放性肺结核、栗粒性肺结核、哮喘伴肺功能不全，再障、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤。自身免疫性疾病活动期、胸廓畸形伴肺功能不全，精神病活动期，ABO溶血症、Rh溶血症。LOGOPage28高危妊娠转诊程序一级机构筛查出的不属本级管理的高危孕妇应及时转二级医疗、保健机构，严重高危者应直接转三级医疗、保健机构。二级医疗、保健机构接受的高危孕妇，根据其危险程度可在门诊或病房治疗。凡未按约定时间来诊者应采取多种方式进行追踪随访。凡经积极治疗后症状未见缓解或病情加重者应转入三级医院。上级医疗、保健机构对下级医疗、保健机构转入的高危产妇应由高年资主治医师以上的医师认真检查处理，经治疗好转但未临产的高危孕妇，应继续观察至分娩。LOGOPage29高危妊娠管理中各级医疗、保健机构的职责﹙一﹚一级医疗、保健机构1、早发现孕妇，在孕12周前进行早孕建册，初筛高危孕妇，并落实由本机构转诊到相应的二级机构管理。2、对高危孕妇专案登记，配合二级医院对严重高危孕妇加强管理。3、产后访视3次4、产后42天对母婴进行健康检查。LOGOPage30高危妊娠管理中各级医疗、保健机构的职责﹙二﹚二级医疗保健机构1、健全产前检查门诊常规，提高产前检查质量，做到及时地筛查出新的高危因素。2、接受高危孕妇的转诊，设立高危门诊及高危病房。有主治医师职称以上的医师专人管理，对高危妊娠进行住院监护治疗或跟踪家庭治疗。3、做好高危孕妇的登记随访和妊娠结卡工作，并定期进行分析上报。4、严重高危者应及时转入三级医院。LOGOPage31高危妊娠管理中各种医疗、保健机构的职责（三）三级医疗保健机构1、开设高危专科门诊及高危病房，接受严重高危孕产妇的转诊，由高年资主治医师或副主任医师专人管理。2、开展高危妊娠的特殊检查和处理。3、承担下级医疗机构高危妊娠的会诊，抢救，治疗、培训及业务技术指导工作。4、做好高危妊娠的登记、管理结卡工作。LOGOPage32高危妊娠如何转诊危重孕产妇需要转诊时，应与上级医院联系，并派出医师护送，转出单位要有转院小结。上级医疗机构对下级医疗机构转入的高危孕产妇应由高年资主治医师以上的医师认真检查治疗。LOGOPage33常见高危妊娠监护、转诊、处理﹙一﹚妊娠期高血压疾病。140∕90㎜Hg≤bp＜150／100㎜Hg,尿蛋白阴性，无临床症状者在当地治疗一周后仍未见好转，应转市、县级医疗保健单位高危门诊治疗，通过信息反馈，视病情管理。轻度子痫前期，发现后登记入册，报告县级妇幼保健机构，及时转市、县医疗保健单位的高危门诊治疗，追踪结局，如有好转，一周后高危门诊复查一次，正常后在当地定期产前检查。重度子痫前期及子痫，一经发现，登记入册，报告县级妇幼保健机构，立即专人护送至市县级医疗保健单位住院、监护、治疗。LOGOPage34常见的高危妊娠监护、转诊、处理（二）产科严重并发症前置胎盘、胎盘早剥、不明白原因产前出血、妊娠肝内胆汁淤积症等重度高危，应及时转市、县医疗保健单位诊断、监护、治疗。前置胎盘胎盘早剥LOGOPage35常见的高危妊娠监护、转诊、处理﹙三﹚内科合并症每次产前检查常规问病史及检查，如合并有心脏病、糖尿病、肾脏病、肺结核、肝炎等应转送到市、县级医疗保健机构的高危门诊及有关的内科门诊接受治疗，及时追踪结局，病情转归后，及时到家随访或当地定期门诊复查。总之，强调内科医师与产科医师、围产保健工作者共同管理，共同监护母婴情况。妊娠合并甲亢LOGOPage36常见的高危妊娠监护、转诊、处理﹙四﹚肝功能异常表抗阳性、小三阳、大三阳或PCR阳性应登记入册，并转市、县级医疗保健单位的高危门诊做出治疗复查意见。作好结局追踪。LOGOPage37常见的高危妊娠监护、转诊、处理﹙五﹚一般产科并发症胎儿宫内生长受限、先兆早产、胎膜早破、胎动胎心异常应及时转市、县医疗保健单位的产科门诊治疗。胎膜早破胎膜早破、子宫收缩直至早产LOGOPage38常见的高危妊娠监护、转诊、处理作为一名妇产科医务工作者，我们只有在首诊治疗中对高危妊娠急危病例做到早发现、早治疗、早处理、早转诊，利用本区域转诊网络，简历绿色通道，是避免医疗事故、减少医疗纠纷、降低医疗风险、降低孕产妇死亡率的关键所在！LOGOPage39常见的高危妊娠监护、转诊、处理作为一名妇产科医务工作者，我们只有在首诊治疗中对高危妊娠急危重病例做到早发现、早治疗、早处理、早转诊，利用本区域转诊网络，建立绿色通道，是避免医疗事故、减少医疗纠纷、降低医疗风险、降低孕产妇死亡率的关键所在！母婴安全是医护人员的奋斗目标谢谢！