高危妊娠监护

高危妊娠监护概述●围产期死亡率是衡量一个国家、地区、医院的经济水平、医疗水平好坏的标准。●识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一。●要想降低围产期死亡率，就要管理监护好高危妊娠，使其得以早期识别，积极处理，高危转为化低危，改善母婴预后。高危妊娠•高危因素社会地位孕妇因素异常孕产史内科疾病产科并发症不良生活习惯等高危儿•范畴孕周＜37周或≥42周体重小于2500g或≥4000g小于孕龄儿或大于孕龄儿出生后1分钟apgar评分0~3分高危孕妇娩出的新生儿手术产儿产时有感染兄、姐有严重病史或新生儿死亡者人工监护1.确定孕龄，推算预产期末次月经，早孕反应，B超，胎动时间，受精时间2.测宫高和腹围体重（g）=宫高（cm）X腹围（cm）+2003.测血压正常小于150/90mmHg4.注意营养状况、身高、体重、步态5.骨盆外测量6.胎动记数正常：12小时内大于10次；2小时≥6次妊娠图●血压、体重●宫高、腹围●胎心率、胎位宫高曲线是妊娠中最重要的曲线仪器监护B超胎心监测胎心电子监护胎儿心电图羊膜腔镜检查实验室检查胎儿畸形检查胎盘功能的检查胎儿成熟度检查胎儿缺氧及程度的检查胎儿遗传性疾病的诊断高危妊娠处理原则1.病因处理遗传性疾病：预防为主，早期发现，及时处理妊娠并发症：前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压妊娠合并症：肾病，心脏病，糖尿病、2.一般处理增加营养，注意休息高危妊娠处理原则3.产科处理提高胎儿对缺氧的耐受力：营养药物，间断吸氧；预防早产；终止妊娠；产时严密监测：胎心监测，缩短二产程；高危儿产时及产后监护孕早期处理1.年龄＜18岁＞35岁；常规产前筛查，大于35岁进行绒毛膜或羊水或脐血染色体检查。2.盆骨异常如漏斗骨盆、身高＜1.40米，常规产检。3.内科合并症贫血：药物治疗，必要时输血。心脏疾病：孕早期心功能3-4级等不宜妊娠的终止妊娠，可继续妊娠的加强产前检查，必要时住院治疗。肝脏疾病：加强产前检查，转专科医院，避免加重肝损害，保肝。4.异常孕产史：加强产前检查。5.阴道出血，腹痛：明确诊断，及时治疗或上转。孕中晚期处理1.血压升高：加强产前检查，降压，转上级医院进一步治疗，对妊娠高血压疾病监测病情变化，解痉，镇静，降压，实时终止妊娠。2.胎位不正：择期剖宫产。3.前置胎盘：加强监护，抑制宫缩，提前祝愿，配血，必要时剖宫产，做好抢救DIC，产后出血的准备。4.胎盘早剥：病情急时急诊手术，配血，做好抢救DIC，产后出血的准备。5.子宫过大：加强产检，预防早产，胎膜早破，产后出血，配血，择期剖宫产。孕中晚期处理6.羊水过多，胎儿生长受限：加强监测，促进胎儿生长，适当放宽剖宫产指证。7.早产：住院保胎，促胎儿肺成熟，分娩时做好新生儿抢救准备，早产儿转儿科。8.过期妊娠：住院引产，加强胎儿监测，及时发现胎儿宫内窘迫，必要时剖宫产。9.妊娠合并性病：孕期监测，治疗，避免新生儿感染。10.胎儿宫内窘迫：入院吸氧，监测，必要时剖宫产，做好新生儿抢救准备。产时产后处理1.胎膜早破：预防母儿感染，脐带脱垂，实时终止妊娠，对胎肺不成熟的应促胎肺成熟。2.产程延长：寻找病因，对因处理，必要时产钳助产或剖宫产。3.产后出血：寻找病因，对因处理，纠正贫血，必要时输血，预防感染。4.产褥感染：住院治疗。高危妊娠的护理评估病史•年龄•生育史•疾病史•早期是否接触有毒有害物质评估身心状况•身高、体重、体态、宫高腹围与孕周是否相符合•胎位、血压、心脏功能、外阴等是否正常•数胎动•心理状态评估评估辅助检查1•实验室检查•胎儿心电图及彩色多普勒•B超检查•听胎心•胎儿电子监护护理要点——心理护理•评估心理状态•采取必要手段•鼓励家属参与支持护理要点——一般护理•休息与活动•饮食•卫生护理要点——健康教育•孕妇学校•宣传资料•床旁健康指导护理要点——病情观察•一般情况•专科情况•作好记录护理要点——检查及治疗配合•执行医嘱•留取标本•给药及观察•产妇及新生儿抢救准备•高危儿重点护理高危妊娠预防措施1.降低剖宫产率以减少高危妊娠的发生。2.多做婚前宣教，尽量避免婚前早孕，减少孕前人流次数。3.加大几乎生育的倡导力度，引导正确的避孕节育，减少不良孕产史，减少孕妇的不利因素。4.我院建立了专业的营养师门诊，可指导孕前、孕期及产后营养，孕期监测体重，可控制巨大儿的发生。高危妊娠预防措施5.强化社会宣传力度，我院设立了孕妇学校，内容覆盖了整个孕期至产后坐月子及新生儿护理、母乳喂养等方法，要求妊娠期女性和家属参与其中，以提高其对高危妊娠的了解程度，提高产检的依从性。6.加强健康教育工作，注重婚（孕）前优生优育知识教育，提高广大孕龄青年健康知识，提高健康教育效果，可减少部分高危因素的发生。高危妊娠的管理高危妊娠门诊管理•加强高危妊娠的筛查管理•对早建卡进行高危初次筛查，产科工作人员的主要工作就是提高高危孕产妇的识别和筛查能力。•对孕中期和晚期，需要规范高危妊娠产妇等级、追踪和随访工作，最重要的是搞好妊娠合并症、并发症管理工作。高危妊娠病房管理•制度流程①妊娠风险的预警评估和分级管理②急危重病人抢救制度③孕产妇急危重症管理制度及孕产妇抢救绿色通道•环境①危重患者抢救时②抢救设备及物资齐备完好•人员①人员分层管理②人员搭配③人员培训妊娠风险的预警评估和分级管理◆高危妊娠孕妇进行风险评估，分为四级：一级预警；二级预警；三级预警；四级预警。◆根据级别进行管理急危重病人抢救制度◆科内抢救小组由妇产科行政主任、产科主任、护士长、B超医师及新生儿负责医师到场，保证联系方式畅通。重症抢救时及时向医务处、总值班汇报病情及抢救情况。◆制定并不断完善产科重症抢救常规和流程，制定关键流程。◆产房内应备齐各种抢救物品，工作人员必须坚守岗位，首席各种抢救措施，危重病人进产房后应立即组织抢救。急危重病人抢救制度◆凡需抢救的危重病人，均应设相关抢救小组及专人护理。病情有变化时，医护人员应及时碰头，共同制定或修订医疗及护理方案，并建立抢救记录制定并不断完善产科重症抢救常规和流程。◆护士（助产士）要在危重病人抢救过程中，密切观察病情，俺是正确记录并及时向医师报告病情，严格执行医嘱和护理方案。急危重病人抢救制度◆主管医师和护士长或主管护师要做好抢救重病人的组织管理工作，并随时督促检查医疗和护理情况并给予具体指导。◆严格执行危重病人的交接班制度，实行床旁交班。◆每次抢救危重病人后应总结经验和教训，必要时科内进行业务学习，以便今后提高工作质量。孕产妇危急重管理制度◆对高危重症孕产妇及时接诊，并迅速通知产科值班医师，一二线医师尽快接诊。根据病情及时通知三线、科主任，必要时通知医务科及总值班。◆建立危急重症孕产妇抢救绿色铜套，保证化验、辅助检查、收住院、急会诊等渠道的畅通有效。孕产妇危急重症管理制度◆严格执行危重孕产妇会诊制度、院内科室间转诊制度、重症监护制度、抢救用血制度。◆严格遵循病历书写规范、重症病例讨论、死亡病例讨论等制度。孕产妇抢救绿色通道◆产科值班一线、二线医师在接到危重症抢救电话后5分钟内到达急症室，根据病情做初步的判断及处理，并迅速通知三线医生。◆急诊护士专业负责配合开放静脉、取血等处理。◆病情允许情况下，迅速与病房取得联系，入病房抢救室，做好相应的抢救人员、物品、药品准备。孕产妇抢救绿色通道◆需相关科室会诊者，可直接通过手机于孕产妇抢救小组成员联系急会诊。夜班及节假日请相关科室三线医师（副高职以上）到场参与抢救。如需请院外专家会诊，由医务处（夜间节假日由总值班）负责联系。◆如病情危重，可根据病情直接入ICU病房。若需直接进手术室抢救的患者，迅速通知麻醉医师，并启动后勤保障系统，保证转运途径（运输车辆、电梯）的迅速和畅通。孕产妇抢救绿色通道◆抢救患者若无家属或因经济问题不能及时办理入院手续时，通知医务处与住院处取得联系，按入院病人启动入院系统，保障取血、化验、取药等环节的畅通。◆在抢救过程中任一环节出现障碍时，可直接与负责孕产妇抢救的医疗及后勤院长联系，迅速协调解决。产房环境急救小组组织抢救人员排版模式排版模式•每周排版做到以下几个原则，新老，能力弱强搭配。•在夜班值班时间：保证充足的人员值班，每天安排了护士二线班，二线人员不得离开成都，若在人力不足时，随时可让二线人员到科室协助完成工作。•凡在家休息的人员将手机开通，若遇紧急情况需要调班时，能在接到电话后1小时内赶到病房。•任意一个病区病人多时，或与抢救病人时，可调动其他病区护士协助工作产房人员培训•每日护士长每日晨交班对夜班危重病人进行查房，夜班值班人员简单汇报病情及抢救经过，白斑护士作出评价并提出意见，讨论后护士长总结，专人做好记录，专用记录本，未上班的同事可查看记录本学习。每月每月护理查房，选择具有代表性的病例进行护理查房（都是高危妊娠的范畴）产房人员培训•质控登记•危重病人抢救的演练高危妊娠护理文件书写•评估单入院评估单；健康评估单；风险评估单；疼痛评估单；压疮风险评估单；跌倒评估单。•护理计划危重患者及一级护理患者根据患者需求制定护理计划，护理计划应体现患者病情诊治康复需求及患者生理、心理、社会、文化需求。病情变化应随时修订护理计划。•护理记录根据病情变化随时记录，交接时双人签名。胎儿窘迫的护理定义•胎儿在子宫内缺氧和酸中毒并危及其健康和生命的综合症状•发病率：2.7%-38.5%•分类•病因•评估•处理•护理要点分类•急性胎儿窘迫：通常发生在分娩期•慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期但临产后表现为急性胎儿窘迫病因母体因素难产处理胎儿因素脐带胎盘胎儿急性缺氧的病因•母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍◆前置胎盘，胎盘早剥◆脐带异常：绕颈、真结、扭转、脱垂、血肿、过长或过短、附着于胎膜◆低血压、休克◆缩宫素使用不当：过强及不协调宫缩◆应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸胎儿慢性缺氧的病因◆母体血液氧含量不足：心肺疾病，严重贫血◆子宫胎盘血运受阻：妊娠期高血压疾病，糖尿病，慢性肾炎，胎盘梗死等◆胎儿因素：脐带异常，胎儿畸形，严重心肺疾病等评估急性胎儿窘迫◆胎心率异常：早期，胎心率大于160bpm严重时，胎心率＜110bpm◆胎儿电子监护：胎心基线＜100bpm基线变异≤5bpm多发生晚减重度变异减速评估急性胎儿窘迫◆羊水胎粪污染◆胎动异常：频繁→减弱→消失◆酸中毒：PH＜7.20（7.25-7.35）PO2＜10mmHg（15-30mmHg）PCO2＞60mmHg（35-55mmHg）评估慢性胎儿窘迫◆胎动减少或消失：胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，胎动消失24小时后胎心消失◆胎儿电子监护：NST无反应性；胎心基线大于160bpm或＜110bpm；基线变频＜5bpm；OCT可见频繁中毒变异减速或晚减。评估慢性胎儿窘迫◆胎儿生物物理评分低：B超测胎动，胎儿呼吸运动，胎儿肌张力，羊水量及NST，每项2分，满分10分。10-8分无急慢性缺氧8-6分可能有急性或慢性缺氧6-4分有急性或慢性缺氧4-2分有急性缺氧伴慢性缺氧评估慢性胎儿缺氧◆胎盘功能低下：24小时尿雌三醇＜10mg尿雌激素/肌酐比值＜10妊娠特异性糖蛋白＜100mg/L胎盘生乳素＜4mg/L◆羊水胎粪污染◆宫高、腹围小于正常值◆胎儿氧脉仪检查异常处理◆有下列情况应尽快终止妊娠①胎心率过慢（＜110次/分）或过快（＞180次/分），伴羊水二度或三度污染。②羊水三度污染伴羊水过少③太监CST或OCT出现频繁晚减或中度变异减速④胎儿头皮血气小于7.20⑤持续性胎心率过慢，胎心率＜100次/分◆期待疗法：孕周小护理要点◆急性胎儿窘迫宫内复苏①停止或减慢缩宫素的滴速②孕妇体位为左侧卧/膝胸卧位③加快输液滴速④行阴道检查解除先露对脐带的压迫⑤面罩给氧⑥缓解孕妇焦虑，调整呼吸及屏气技术护理要点◆慢性胎儿窘迫①一般护理：吸氧，左侧卧位，积极治疗妊娠合并症及并发症②教会孕妇学会自我检测胎动，并做好记录③做好胎心监测，发现异常及时通知一声进行处理