高危妊娠管理与监护

仁爱诚信博学创新产科二病区吴素君高危妊娠管理与监护仁爱诚信博学创新•在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一。高危妊娠的定义仁爱诚信博学创新高危因素有很多，从发生时间上分为：固定的高危因素，指孕前已有的高危因素；动态的高危因素，指妊娠期间逐渐出现的高危因素。从危险程度上分为：绝对高危和相对高危。高危因素包括：1）基本情况：年龄、身高（1.4米）、体重、步态、胎产次、家族史等；2）既往史；3）妊娠分娩史；4）本次妊娠有异常情况；5）产程中异常情况。前三项为绝对高危、固定的高危因素，后两项为动态的高危因素。高危因素仁爱诚信博学创新因此，对高危妊娠的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险程度给予不同的监测和管理。孕早期：如不宜妊娠的应终止妊娠。孕28周以后：全面评估、注意高危因素的发展及胎儿发育。孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式。高危因素仁爱诚信博学创新生物学因素（1）特殊基本情况：年龄＜18岁或≥35岁、体重≤40kg或＞80kg、身高≤145Cm、胸廓畸形、产道（软、骨）畸形、骨盆狭小。（2）异常妊娠分娩史：流产≥2次，3次自然流产史、早产2次、多年不孕、有死胎、死产、新生儿死亡史、阴道难产史、产后出血史、畸形儿史、新生儿溶血病史、输卵管吻合术后再孕者。（3）孕早期有病毒感染、职业毒物接触、吸烟及服用过孕妇禁忌药物史、接受放射线等。高危因素分类仁爱诚信博学创新妊娠合并症：妊娠合并心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、肝病、肺结核、甲状腺功能亢进或低下、血液病、贫血、肿瘤等。妊娠并发症：妊娠期高血压疾病、产前出血、胎位不正、先兆早产、过期妊娠、羊水量异常、双胎、巨大儿、胎儿宫内发育迟缓、母子血型不合、胎膜早破等。社会环境、心理因素：经济困难、交通不便、酗酒、焦虑、恐惧、精神障碍、抑郁症等高危因素分类仁爱诚信博学创新•孕早期保健是指怀孕1--3月时的保健。这个时期是受精卵胚胎层分化发育形成各器官的重要阶段，对来自各方面的影响特别敏感，如不注意保健，可致流产或新生儿畸形。孕早期要注意预防遗传病和先天性畸形，异常胎儿应终止妊娠；经过产前筛查、诊断的正常胎儿可继续妊娠。孕早期保健仁爱诚信博学创新•重点为高危妊娠的筛查及管理预防。1、系统产前检查。其目的为：指导孕期生活对此次分娩做出估计，根据骨盆情况、胎位及胎儿发育情况，估计分娩方式和时间；及时发现异常并予处理。孕中期保健仁爱诚信博学创新•每次产前检查内容包括：孕妇体重、腹围、宫高、四步触诊、血压、尿蛋白及浮肿情况，必要时绘制妊娠图。产前检查一般为早孕时检查一次，孕5个月左右查一次。此次应询问胎动开始日期，做B超了解胎儿发育情况及有无先天发育异常等。孕28～36周，每2周检查一次，孕36周至分娩，每周检查一次。产前检查总次数不能少于10次。孕中期的保健仁爱诚信博学创新2、高危妊娠筛查。通过对孕妇既往妊娠史、本次妊娠史、家庭史及全面体格检查和产科检查，筛查有无对妊娠结局、母婴健康的不利因素，以其严重程度分严重、一般高危，并加以系统管理。孕中期的保健仁爱诚信博学创新•孕晚期高危妊娠需要住院的患者除了一般性的治疗之外，需要针对病因治疗。要注意胎儿生长发育进行安危监护，检测胎儿、胎盘功能和胎儿成熟度综合判断、适时计划分娩。孕晚期高危妊娠的保健仁爱诚信博学创新•孕早期高危因素的处理原则1、年龄18岁或35岁：常规产前检查，35岁进行绒毛或羊水或脐血染色体检查。2、骨盆异常如漏斗骨盆、身高1.40米：常规产检。高危因素的处理原则高危因素的处理原则仁爱诚信博学创新•3、内科合并症①贫血：药物治疗，必要时输血，纠正贫血，预防胎儿宫内缺氧、生长受限、感染；②心脏疾病：孕早期心功能3-4级等不宜妊娠的终止妊娠，可继续妊娠的加强产前检查，及早发现早期心衰，预防及治疗，在综合医院住院，避免心衰、预防感染；③肝脏疾病：加强产前检查，转专科医院，避免加重肝损害，保肝；④急病期如发烧等：转入综合医院。高危因素的处理原则仁爱诚信博学创新4、异常孕产史：加强产前检查。5、阴道出血、腹痛：明确诊断，及时上转、治疗。高危因素的处理原则仁爱诚信博学创新1、血压升高：加强产前检查，降压，转入上级医院近一步诊断、治疗，对妊娠期高血压疾病监测病情变化，解痉、镇静、降压、适时终止妊娠。2、胎位不正：择期剖宫产。3、前置胎盘：加强监护、抑制宫缩、提前住院、配血、必要时剖宫产，做好抢救DIC、产后出血的准备。孕中、晚期高危因素的处理原则仁爱诚信博学创新4、胎盘早剥：病情急时急诊手术，配血，做好抢救DIC、产后出血的准备。5、子宫过大：加强产检，预防早产、胎膜早破、产后出血，配血、择期剖宫产6、羊水过少、胎儿生长受限：加强监测，促进胎儿生长，适当放宽剖宫产指征。7、早产：住院保胎、促胎肺成熟，分娩时做好新生儿抢救准备，早产儿转儿科。孕中、晚期高危因素的处理原则仁爱诚信博学创新8、过期妊娠：住院引产，加强胎儿监测，及早发现胎儿窘迫，必要时剖宫产。9、妊娠合并性病：孕期监测、治疗，避免胎儿新生儿感染。10、胎动窘迫：入院吸氧、监测，必要时剖宫产，做好新生儿抢救准备。孕中、晚期高危因素的处理原则仁爱诚信博学创新1、胎膜早破：预防母儿感染、脐带脱垂，适时终止妊娠，对胎肺不成熟的应促肺成熟。2、产程延长：寻找病因、对因处理，必要时产钳助产或剖宫产。3、产后出血：寻找病因，对因处理，纠正贫血、必要时输血、预防感染。4、产褥感染：住院治疗。产时、产后高危因素的处理原则仁爱诚信博学创新初筛：提供孕产期保健服务的医疗保健机构，要对所有孕妇在早孕初诊时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危因素筛查，对筛出的高危孕妇要在孕妇保健手册上作特殊标志，以引起各级医疗机构医务人员的重视。三、高危妊娠管理程序高危妊娠管理程序仁爱诚信博学创新复筛：高危妊娠复筛一般在孕中期、孕晚期各进行一次，但对每次产前检查发现新的高危因素要及时评定。对高危妊娠可适当增加产前检查次数和必要的辅助检查，并在保健手册上详细记录治疗、用药情况及转归过程。高危妊娠管理程序仁爱诚信博学创新登记：对初筛和复筛出的高危妊娠均应进行专册登记，对重度高危进行专案管理，重点监护和处理。追踪随访：乡镇医院和社区妇幼保健人员，认真做好本辖区高危孕妇的追踪随访、报告、结案等工作。高危妊娠管理程序仁爱诚信博学创新高危妊娠的监护仁爱诚信博学创新人工监护•1、正确推算妊娠周数：从末次月经第1天算起，≥37周胎儿已成熟(用于月经周期正常的产妇)•2、估计胎儿体重：根据宫高、腹围估计胎儿的体重，子宫底高度(cm)×腹围(cm)+200=体重(g)〔子宫底高度-(11、12、13)〕×155=体重(g)•3、高危妊娠评分仁爱诚信博学创新4、妊娠图宫高：＞30cm提示成熟；孕40周为32±2cm体重（g）：宫高（cm）×腹围（cm）＋200仁爱诚信博学创新仪器监测1、B超B超检查可显示胎儿数目、胎位、胎心搏动、胎盘位置，可测量胎头的双顶径（通常22周起，每周双顶径值增加0.22cm。如双顶径＞8.5cm提示成熟，且91%的胎儿体重超过2500g）、胸径、腹径以估计孕龄及预产期，还可估计胎儿体重、有无胎儿体表畸形、胎盘成熟度等。仁爱诚信博学创新2、胎心听诊是临床使用的最简单的方法。可用听诊器或多普勒胎心监护仪进行监测，正常胎心率为120-160次/分。当胎心率120次/分或160次/分时，应监测胎心变化，因当胎盘功能不良时或子宫胎盘血流有障碍或胎儿脐带循环受阻时，可导致胎儿缺氧出现胎心异常。仁爱诚信博学创新★3、胎儿电子监测⑴胎心率的监测•基线胎心率（BFHR）•周期性胎心率（PFHR）加速减速：早期、变异(脐带受压)、晚期减速(缺氧)胎心率与基线摆动正常异常仁爱诚信博学创新★⑵胎儿储备能力的预测①无激惹试验（NST）NST反应型（描记20分，有3次胎动时伴胎心率加速）：一周内安全NST无反应型②缩宫素激惹试验（OCT）或CSTOCT阳性：描记10分，宫缩时出现晚期减速（3次以上），BFHR变异减少，胎动后无FHR加快，提示胎盘功能减退仁爱诚信博学创新4.胎儿心电图监测：如羊水过多时R波低；过期妊娠、羊水过少时R波可高达50-60mV；振幅超过40-60mV表示胎盘功能不全。仁爱诚信博学创新5.羊膜镜检查：Sahling（1962）首先使用，现已成为围产医学中的一种检查方法。在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状（正常见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。胎儿宫内缺氧时混有胎粪，呈黄色、黄绿色甚至深绿色。），用以判断胎儿宫内情况，有一定参考价值。禁忌症：产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。仁爱诚信博学创新实验室检查1、胎儿畸形检查常用甲胎蛋白（AFP）测定：异常增高时是胎儿患有开放性神经管缺损的重要指标；多肽妊娠、死胎及胎儿上消化道闭锁等也伴有AFP值得增高。仁爱诚信博学创新•2、胎盘功能检查•（1）24小时尿E3测定：10mg/24h提示胎盘功能减退；若4mg/24h提示胎死宫内•（2）随意尿E/C：10——提示胎盘功能减退；•（3）血清HPL测定：足月4μg/L为异常；•（4）B超查胎盘成熟度Ⅲ级提示胎盘成熟；若羊水暗区3cm为羊水过少，提示胎盘功能减退；•（5）其他仁爱诚信博学创新•3、胎儿成熟度检查：•即抽取羊水进行分析，是常用的也是正确判断胎儿成熟度的方法；•当L/S2——提示胎肺不成熟。仁爱诚信博学创新4、胎儿缺氧及程度检查常用胎儿头皮血气PH值、胎儿头皮血乳酸及胎儿血氧饱和度来测定；如胎儿头皮血PH值测定：PH——7.25~7.35正常7.20~7.24轻度酸中毒7.20重度酸中毒仁爱诚信博学创新高危妊娠的处理原则病因处理遗传性疾病妊娠高血压综合征妊娠合并肾病妊娠合并心脏病妊娠合并糖尿病具体措施增加营养卧床休息提高胎儿对乏氧的耐受力间歇吸氧预防早产终止妊娠产时处理预期目标仁爱诚信博学创新可能的护理诊断1、照顾者角色紧张：与承担母亲角色感到困难有关2、功能障碍性悲伤：与现实的或预感到即将丧失胎儿有关仁爱诚信博学创新护理措施护理措施心理护理一般护理病情观察健康指导检查及治疗检查仁爱诚信博学创新1、心理护理评估孕妇的心理状态、鼓励诉说心理的不悦；各种检查前和操作前向孕妇解释，提供指导，告知过程及注意事项；采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧鼓励和指导家人的参与和支持，提供有利于孕妇倾诉和休息的环境，避免不良刺激。仁爱诚信博学创新2、一般护理增加营养，保证胎儿发育需要，与孕妇讨论食谱及烹饪方法，尊重饮食嗜好，同时提出建议；对胎盘功能减退、胎儿发育迟缓的孕妇给予高蛋白、高能量饮食，补充维生素、铁、钙及多种氨基酸，对胎儿增长过快者要控制饮食；卧床休息，一般取左侧卧位，以改善子宫胎盘血循环，改善供养；注意个人卫生，勤换内裤；保持室内空气新鲜，通风良好等。仁爱诚信博学创新3、健康指导按孕妇的高危因素给予相应的健康指导；提供相应的信息，指导孕妇自我监测，及时产前监测。仁爱诚信博学创新4、病情观察对高危孕妇做好观察记录；观察一般情况如孕妇的生命体征、活动耐受力，有无阴道流血、水肿、腹痛、胎儿缺氧等症状和体征，及时报告医生并记录处理过程；产时严密观察胎心率及羊水量色、量、性状，做好母儿监护及监护配合；仁爱诚信博学创新5、检查及治疗配合认真执行医嘱并配合处理；为妊娠合并糖尿病孕妇做好血糖测定，正确留置血、尿标本；对妊娠合并心脏病者按医嘱正确给予药物，并提供用药指导和用药观察；间歇吸氧；宫内发育迟缓者给静脉治疗；前置胎盘患者做好输血、输液准备；如需人工破膜、阴道检查、剖宫产术应做好用物准备及配合工作；同时做好新生儿的抢救准备及配合如为早产儿或极低体重儿还需准备好暖箱，并将高危儿列为重点护理对象；仁爱诚信博学创新