良性疾病的放射治疗

良性疾病的放射治疗1895年德国物理学家伦琴发现放射线1896年1月第一张X光片1898年居里夫妇分离放射同位素镭1897年德国外科学家亚历山大.福罗因德把放射线应用于毛痣的治疗，并使毛痣消失。良性病放疗•百余年的历史•存在争议•近年来又受到临床放疗专家及临床医学专家重视•在欧洲已成趋势•目前，预防瘢痕瘤，预防异位骨形成，纤维侵袭性纤维瘤病，翼状胬肉等普遍接受•本章主要介绍良性疾病放射治疗的一般原则和几种常见疾病的放射治疗良性病放疗的总论1、放疗的原则2、放疗的具体技术要求3、放疗机制和适应症4、治疗计划设计流程良性病放疗•1996年ESTRO调查问卷：共约70余种疾病可成为放疗适应症•放疗：有疗效不适当→损伤→致癌需一定适应症放疗原则•放疗应严格掌握适应证，认真熟练掌握放疗技术因素。充分发挥放射线的治疗作用，并使毒副作用降到最低限度•在治疗前，应充分考虑放射治疗预期的疗效、总剂量、总时间、发生危险的基本因素和保护措施•对婴幼儿及儿童，应认真权衡治疗的风险和利益，除非必要，不应进行放射治疗放疗原则•对皮肤区域直接照射时，不能危及可能发生晚反应的器官，如甲状腺、性腺、眼、骨骺和乳腺等•对所有患者都应采取严格谨慎的放射防护技术，包括限光筒和铅挡防护等•按病灶的深度选择适当能量的放射线•必须由病人自愿选择接受良性病放疗的具体技术要求（1）放射线能量：依靶体积的深度而定原则是合适为宜，宁浅勿深，尽力保护靶区下和周围正常组织•体表：浅X线低能电子束（≤9MeV），可加填充物保护皮肤或皮下组织：铅块须吸收95%放射线良性病放疗的具体技术要求（2）放射剂量：•足够或充分控制病灶为原则;•剂量宁少勿多。•分次剂量应当考虑病灶的病理性质及周围正常组织耐受程度•注意观察毒副作用•适当选择填充物，校正剂量分布目前多数良性病放疗总剂量、分次剂量、时间无统一意见，多根据临床经验部分良性放射病的放疗方法及剂量•抗炎反应：0.5~1Gy/F，5~10Gy；比如滑膜炎、骨关节炎、腱鞘炎，放疗可以缓解疼痛与水肿。•Graves眼病:20~24Gy/10~12F。缓解率达70%。•疤痕增生:100~140KvX线或4-6MeV电子线加补偿膜（1~1.5cm）;于术后24小时内开始放疗，剂量12Gy/3F，10~20Gy/5~10F。•肝海绵状血管瘤:20-30Gy/10~15F，观察4~8周后如无明显消退者可以追加10~15Gy/5~7F。有效率达60%。部分良性放射病的放疗方法及剂量•卵巢去势（40~50岁女性）：20Gy/5~10F，有效率达90%。•腮腺瘘：6~10Gy/6~10F。采用9~12MeV电子线，有效率达100%。•前列腺癌去势:10Gy/5~10F。•脾放疗：15Gy/10~20F。•全淋巴结区放疗：20Gy/10~20F。良性病的放射生物学研究•良性病放疗的放射生物学，同恶性肿瘤治疗•单次剂量0.5-1.0Gy，总剂量5-10Gy，不会诱使细胞死亡•放疗通过复杂的机制达到治疗作用良性病放疗的机制和适应症1、脱毛作用•机制：抑制毛囊生长；使毛发和下部连接变松而易于脱落•适应症：头癣须疤多毛痣有毛色素母瘢良性病放疗的机制和适应症2、抑制分泌功能•机制：射线对皮脂腺、汗腺的破坏作用使腺体萎缩射线同时可抑制腺体分泌•适应症：痤疮、腋臭、色汗症、手足多汗症、腮腺瘘、胰腺瘘、鼻瘘良性病放疗的机制和适应症3、止痛止痒•机制：射线对神经末梢感觉过敏的抑制作用•适应症：神经性皮炎湿疹强直性脊柱炎手足甲下血管瘤（最多）良性病放疗的机制和适应症4、抑制淋巴组织增生机制：少量放射线可以破坏淋巴组织生长中心，使之停止分裂，抑制淋巴组织增生适应症：鼻咽及咽部的腺体样增生、耳咽管周围淋巴组织增生、航空性中耳炎、嗜酸性淋巴肉芽肿（≤30Gy）、扁桃体肥大、婴儿重度胸腺肥大、淋巴细胞性嗜酸性肉芽肿（Kinera’s病）良性病放疗的机制和适应症5、抑制纤维组织增生机制：幼稚成纤维细胞、角化组织等增生期对放射线敏感，射线可抑制纤维组织增生(≥10Gy）适应症：瘢痕鸡眼甲下疣阴茎海绵体硬结症血管成形术后再狭窄良性病放疗的机制和适应症6、抗炎作用机制：抗炎，也可能包括镇痛作用•促使免疫系统的单个核细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞）粘着并通过毛细血管进入炎症组织，传递炎症前细胞因子（IL-1，IL-5）及坏死因子（肿瘤坏死因子），补充连锁反应和炎症反应的酶•低剂量放疗可减轻炎症过程，甚至停止炎症反应•适应症：急性多发痛、慢性丹毒急性发作、乳腺炎、外耳道疥、化脓性指骨骨髓炎、慢性腮腺炎、肩周炎、腱鞘炎、关节炎等。良性病放疗的机制和适应症7、血管瘤的治疗机制：射线引起栓塞性动脉内膜炎、血管弥漫性硬化及血管周围基质纤维化，并使毛细血管阻塞。适应症：荔枝型幼儿血管瘤（最敏感）海绵型及混合型血管瘤（中度敏感）葡萄酒瘢及成熟的血管内皮（不敏感）治疗计划设计流程1、选择适应症2、选择放疗方式及固定方式3、定位4、确定靶区及重要器官5、治疗计划的设计6、计划确认7、计划执行通过目前的检查方法，（临床、病理、窥镜、彩色多普勒、CT、MR、PET-CT、SP－ECT等）做出正确诊断，并给予较为正确的临床分期，如果病人能接受放射治疗，可采用3D－CRT技术。1、选择适应症2、选择放疗方式及固定方式（1）放疗方式：•近距离放疗（内照射）•远距离照射（体外放疗）（2）固定方式•合适的体位既要考虑到布野，又要考虑病人的每次摆位时体位的可重复性，辅助体位固定器可很好的实现要求。•良好的体位固定，减少了三维方向上的系统和随机偏差，3D－CRT偏差小于2mm。•提高了治疗的准确性，减少了正常组织，特别是重要脏器的损伤，使靶区增量成为了可能。⑴头网与体膜的固定⑵体架的固定⑶乳腺架的使用4、确定靶区及重要器官GTVCTVPTV(1)预计靶区给定的剂量及剂量授予水平（GTV、CTV、PTV的剂量要求不一致）(2)给出靶区周围重要器官最低限度的耐受剂量(3)处方剂量的要求5、治疗计划的设计•(4)由物理师利用TPS具体进行能量，射野（角度，大小），剂量规划，组织补偿及不均匀组织校正。6、计划确认(1)模拟机的体位校验(2)胶片法校验(3)EPID治疗前验证(4)剂量验证7、计划执行几何物理参数记录放疗机器可靠重现治疗计划的数据放疗技师“精确摆位”各论1、皮肤良性病放疗2、血管瘤放射治疗3、软组织疾病的放疗4、眼良性病放疗5、骨疾病的放疗6、腺组织良性病放疗7、脾放疗8、卵巢去势皮肤良性疾病放疗-瘢痕瘤1：定义：瘢痕瘤（keloid）是皮肤内结缔组织过度增生所引起的良性皮肤肿瘤。在中医上称为蟹足肿或巨痕症，也常称为瘢痕疙瘩。•患者多具有瘢痕体质，有色人种较易发病，部分患者有家族史，常继发于皮肤损伤。•对皮肤外伤出现过度反应，表现为纤维组织过度增生，蔓延超过伤口，玻璃样变且不能自然消退。单发皮损大片皮损2、临床表现：分为原发型和继发型两大类。原发型疤（瘢）痕疙瘩，好发于上胸及胸骨前区，也可见于颈、肩、耳及下肢等区域，初起小红点伴痒，逐渐由小到大，由软变硬，色红或暗红，有索条状、蝴蝶状、圆形、不规则形等。继发型疤（瘢）痕疙瘩也叫增生型疤痕疙瘩，又分为：痤疮性疤痕疙瘩和疤痕癌。多因烧烫伤、创伤、痤疮、感染化脓或因采用手术、激光、冷冻、植皮、激素药物封闭后都会引起受损组织过度增生和皮下组织破坏变性，凸出皮肤，色红或暗红伴痒或刺痛，部分有明显向外延伸的毛细血管，饮酒或吃辛辣等刺激性食物后症状有加重倾向。可致疼痛、散热障碍，严重者影响受累肢体的功能瘢痕瘤瘢痕瘤瘢痕瘤—治疗瘢疤体质的人，应尽量避免不必要的外科手术，对于瘢疤疙瘩也不要随意手术切除，以免手术后愈合瘢痕更大。如果需要治疗，综合治疗。首选手术，但术后必须其他有效预防措施（局部注射糖皮质激素或放疗），否则每切除一次会使病变扩大一次。手术切除（+/-植皮）+术后放疗，有效率80-90%手术后24小时内开始放疗，此时为纤维母细胞增生初期，对放射线敏感，而纤维母细胞在24h后成为纤维细胞，所以不能等拆线后放疗4-6Mev电子线，放疗范围包括针孔周边外放3-5mm，如果有大片植皮，可只照射植皮周边缝线区总剂量10-15Gy，2-3次完成，或10Gy/次，1次完成角化棘皮病•好发于中老年光照的皮肤，面部，生长迅速，局部受累，有较强侵袭性•首选治疗为手术，切除时必须有充分的边缘•术后易复发Coldschmmidt：16例术后14例复发•手术引起美容破坏→不手术•术后复发或手术影响美容不能进行手术可选放射治疗。•采用电子线加适当填充物，肿瘤外扩1cm，4Gy/次，2次/周，DT40Gy，治疗1个月左右病灶可完全消退，效果满意。良性病的放射治疗——血管瘤1、皮肤和软组织血管瘤2、中枢神经系统血管瘤3、肝海绵状血管瘤4、骨血管瘤良性病的放射治疗——血管瘤•属于先天性发育异常，是胎儿期成血管组织畸形或原有血管扩张所致。一种系血管过度发育或分化异常导致的血管畸形，一种系因血管内皮细胞异常增殖所致。•血管瘤属于良性，生长缓慢，很少恶变。•多表现为隆起的肿物，可为鲜红，暗红，青红，蓝色等，温度高。•压迫症状为主，多无全身症状。皮肤和软组织血管瘤•包括鲜红斑痣、幼儿型荔枝型血管瘤，葡萄酒癍及血管痣等•不同部位、不同类型、不同深度的血管瘤，需要治疗剂量不同。•婴幼儿放疗前必须注意考虑到晚期可能出现的不良反应。•部分婴幼儿血管瘤可能自然消退，荔枝型幼儿血管瘤70-90%患者在5-7岁可自行完全消退，故适应症重要。皮肤及软组织血管瘤•小的表浅病灶可选用接触放射治疗•较深的病灶可选电子线，1-4Gy/次，同样剂量重复1-2次•外放5-10mm，包括皮下蔓延部分•荔枝型最敏感海绵型及混合型次之，葡萄酒癍及血管痣不敏感。脑动静脉畸形•（arteriovenousmalformations，AVM）•是一种先天性脑血管病。主要缺陷是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细血管，使部分脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形，导致脑血液动力学上的紊乱，临床上以反复的颅内出血、抽搐、短暂脑缺血发作及进行瘫痪为主要表现。本病是仅次于颅内动脉瘤，能引起自发性SAH的另一常见原因。颅内AVM可位于大脑半球的任何部位，多呈楔形其尖端指向侧脑室。脑动静脉畸形•治疗：在很少数的情况里，例如年老的患者，选择不治疗动静脉畸形，只观察病人症状有无变化也许是可以接受的，但在大多数的病人中，主要有三个治疗选择：手术、介入治疗和立体定位的放射线手术。•完全切除AVM，特别是表浅、小的AVM。但手术创伤大，现已少用，栓塞很少能治愈，可做为术前或放疗前处理•多采用SRS。单次大剂量照射可使畸形血管硬化，阻止出血•AVM放疗效果与病灶体积有关，小于2cm病灶SRS效果较好，一般靶区边缘剂量15-30Gy，绝大多数病灶在2年内逐渐消失•常规分割放疗也可用于AVM治疗，DT40-55Gy，但效果较SRS差脑动静脉畸形中枢神经系统血管瘤•位于中颅窝的脑海绵状血管瘤或脑外的海绵状血管瘤•术前30Gy，提高切除率，降低术中出血肝海绵状血管瘤•无症状，不治疗•有症状，手术介入•放疗指征：多发、弥散、大块、其他治疗效果欠佳•放疗目的：中止生长，使其缩小、消退、症状缓解•放疗剂量：10－30Gy/1－4W,儿童10Gy，成人20-30Gy/3-4周4－6日后不满意，再加10－15Gy/1－2W。全肝放疗：26－30Gy/15Fx骨血管瘤•尸检发现率11%，脊椎多见，女性发病多于男性•症状：疼痛、出血、压迫脊髓•X线平片上，受累椎体固执破坏、畸形或膨大、骨小梁增粗呈纵向走行的栅栏状排列，有时发展到骨外呈梭形的软组织影，甚至压迫骨髓，产生不同程度的神经症状和截瘫•手术可减压，但难以处理出血及减轻疼痛。•首选治疗为放疗，范围：全部病灶椎体，包括横突、棘突•4-6MV-X射线或60Co-γ射线，1.8-2.0Gy/次，5次/周，DT30-40Gy•77％完全或几乎完全症状消失脊柱椎体血管瘤骨疾病•异位骨化形成•成釉细胞瘤•动脉瘤样骨囊肿•类风湿性关节炎类风湿