良性阵发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）神经呼吸科吴丽宏2018.06.主要内容一、眩晕的概念二、眩晕的解剖基础三、BBPV的概念四、BBPV的病因五、BBPV的发生机制六、BBPV的诊断七、BBPV的治疗眩晕＝头晕？易于混淆的几个概念眩晕：是一种运动性或位置性错觉，感觉自身或环境在旋转、升降、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动后加重，一般与体位有关。查体有眼震等神经系统定位体征，常伴自主神经症状。易于眩晕混淆的几个概念头晕：患者感觉头重脚轻，站立或行走不稳，无自身或外界物体运动或旋转感，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。易于眩晕混淆的几个概念头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经系统症状或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等，多由慢性躯体性疾病所致。易于眩晕混淆的几个概念晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心源性晕厥。这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一眩晕分类根据病变部位及眩晕性质不同，临床分为:系统性眩晕和非系统性眩晕。系统性眩晕：是眩晕的主要病因，可伴眼震、平衡及听力障碍等。非系统性眩晕：由全身疾病而非前庭系统病变引起。根据病变部位又分为周围性眩晕和中枢性眩晕。周围性（真性）眩晕：前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。中枢性眩晕：前庭神经颅内段、前庭神经核及核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑前庭病变引起。周围性与中枢性眩晕鉴别临床特征周期性眩晕中枢性眩晕病变部位与典型疾病前庭器官BPPV前庭核及上行径路病变梅尼埃病后循环缺血听神经瘤眩晕特点突发严重持续时间短起病缓持续时间长发作与体位关系改变头位或体位加重无关眼震水平旋转无垂直性向健侧注视时加重水平旋转垂直粗大持续眼球固定可抑制疲劳性眼球固定不能抑制无疲劳平衡障碍站立不稳两侧摇摆站立不稳一侧倾斜自主神经症状常有不明显耳鸣听力下降可有无脑损害无有眩晕解剖基础---平衡三联维持正常的空间位象，有赖于：视觉、深感觉、前庭系统视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。深感觉（本体）：传导肢体关节与体位姿势的感觉。前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。前庭系统、深感觉、视觉的感觉信息流经小脑中枢整合，并受锥体外系的影响，维持人体平衡。视觉、深感觉、前庭系统，合称平衡三联。平衡的调节BalanceControl前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。耳的解剖结构耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳。耳分为外耳、中耳和内耳三个部分外耳中耳内耳内耳的构造内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互不相通。根据功能可以分为以下两个部分：1.听觉部分,主要为耳蜗;2.前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。内耳结构骨迷路：包括前庭、骨半规管和耳蜗。前庭：是骨迷路的中部，位于耳蜗和半规管之间，内有球囊隐窝和椭圆囊隐窝，分别含有球囊和椭圆囊。骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三，即外半规管（水平半规管）、前半规管（前垂直半规管）和后半规管（后垂直半规管）。每侧三个半规管互成直角，两侧前半规管所在平面向后延伸互相垂直；两侧后半规管所在平面向前延伸也互相垂直。一侧前半规管和对侧后半规管所在平面互相平行。当身体直立两眼向前平视时，外半规管的平面约与地面成30°角，若头前倾30°时，外半规管即与地面平行。半规管的构造双侧半规管的三维关系半规管解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面,即外半规管-水平面;前半规管–前后矢状面;后半规管–左右冠状面.空间位置头与半规管壶腹嵴壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支柱细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽。壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈，椭圆囊与球囊球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑囊斑囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。耳石与耳石膜组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。总结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。BPPV的概念良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。当头部运动到某一特定位置时可诱发短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状。可见于各年龄段，老年人多见。该病具有自限性。最常累及的半规管为后半规管（占80%～90%），其次为外半规管（占10%），最少受累的是上半规管（占2%）。界定阵发性位置性眩晕定义为头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能紊乱，属于内耳疾病。病史可呈自限性。其中，50~70%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30–50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理条件下。历史背景HsitoricBackgroundRobert.Barany(1876–1936)，奥地利医生，由于他发现半规管对冷热温度刺激发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊断内耳的疾病，1914年获得诺贝尔医学和生理学奖。继1897年TomasAdler首先报告后，他还提出了指鼻试验评价大脑疾病的方法。早在1921年，他曾经描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病。1910至1921英国神经科医生Dix和耳科学家Hallpike重新确定认了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕(简称BPPV)。他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧。JohnEpley1980年,AlainSemon发现一种治疗BPPV的方法.1990年美国波特兰耳科医院的创始人，在国际耳与耳神经学界享有盛誉。他曾经提出了BPPV的耳石复位技术，该法具有无创、安全和有效的优点，被称为Epley复位法。由于他在前庭疾病的诊断与治疗方面的杰出贡献，获得了Barany学会2002年度Hallpike-Nylen奖。HaroldE.SchuknechtHaroldE.Schuknecht1917–1996，美国哈佛大学麻省眼耳科医院耳鼻喉科主任，世界著名耳科医生、病理学家和学者，著有《PathologyoftheEar》一书。1962至1969年他从组织学上发现后半规管内嗜酸性颗粒的存在，是引发BPPV的真正原因。病因发病原因可以是原发性的，也可以是继发性的，临床上以原发性多见。继发性的常见于头部外伤后、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋或内耳手术后。病理生理基础正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕分型1.按照耳石脱落的部位分类（1）后半规管BPPV；（2）水平半规管BPPV；（3）上半规管BPPV；（4）混合型BPPV。临床上以后半规管BPPV最常见，其次为水平半规管BPPV，而上半规管BPPV和混合型BPPV临床上比较少见。半规管耳石症的发病率•后半规管型最常见，占95%；•水平半规管型次之，3%；•上半规管型最少，2%。耳石症的类型理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1半规管型2嵴帽顶型3前庭结石症2.按照发病机制分类BPPV又分为管结石症和壶腹嵴顶结石症。管结石症是BPPV最常见的类型。临床表现患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕。1.管结石症的临床特点（1）当头位处于激发位后，有1～40秒的潜伏期，之后才出现眩晕；（2）眼震与眩晕的潜伏期相同；（3）眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，持续时间不超过60秒；2.壶腹嵴顶结石症的临床特点（1）当头位处于激发体位时立即出现眩晕；（2）激发体位不改变，眩晕和眼震就持续存在。这种类型的BPPV相对少见，它可发生于后半规管，也可发生于水平半规管。检查必要时进行变位试验，有条件的医院，变位试验最好在视频眼震图上进行观察，变位试验是诊断BPPV，尤其是诊断后半规管BPPV的金标准。诊断BPPV的变位试验主要有：1.Dix-Hallpike试验是确定后半规管或上半规管BPPV常用的方法。眩晕和眼震的出现具有潜伏期和疲劳性。具体操作步骤如下（以右侧为例）：患者坐于检查床上，检查者位于患者后方或前方，双手把持其头部，向右转45度，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30度，头位始终保持45度不变，观察眩晕和眼震情况。由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。后半规管BPPV患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震。眼震为垂直扭转性，眼震快相垂直于头顶（上跳性眼震），同时快相向测试耳，即向地性眼震。上半规管BPPV，为患耳向上时可诱发出眩晕和眼震，眼震为垂直扭转性，眼震快相向下（向足侧，下跳性眼震），同时会看到朝向对侧（背地性眼震或离地性眼震）的扭转成分。后半规管型人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。后半规管BPPV最常用的体位实验是Dix-Hallpike试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。Dix-Hallpike试验Dix-Hallpike试验的连续过程Dix-Hallpike试验的结果判断随着头部的后垂和转动45度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧,即下面的耳侧。持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;眼震和头晕感觉持续15-20秒后逐渐减弱和消失。恢复体位后重新坐起时，会再次发生眩晕;同样产生短暂的眩晕症状;但形成的眼震却是朝向对侧的，恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退眼震耳石运动的体现Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。外半规管型外半规管型BPPV占3-12%，绝大多数是Epley氏复位法造成的结果。体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。外半规管位置正常人直立时，水平半规管并不是处于水平位置，而是与水平面构成30度的夹角。外半规管内的耳石诱发试验RollTest随着身体向一侧的90度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动;除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类BPPV的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。上半规管型解剖