从肺炎喘嗽谈先证

从肺炎喘嗽谈先证而治的思路与方法学术讲座李书香主讲【摘要】从病势动态学角度出发，就凉肝熄风、通腑涤痰、活血通络、强心防脱4个方面介绍肺炎喘嗽先证而治思路与方法，值得临床重视。【关键词】肺炎喘嗽；先证而治；中医疗法肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病，西医学称为小儿肺炎。临床以热、咳、痰、喘、煽为主症若素体赢弱或感邪较重，或病热凶猛，可迅速出现心阳虚衰，邪陷厥阴之变证。因其发病率、病死率居他病之首，我国卫生部将其列为儿科重点四防病之一[1]。一、西医病因发病与表现、治疗病因：细菌或病毒或支衣原体（抗感染）→上呼吸道（上感病史）→下呼吸道（气管、支气管、肺泡、间质）→病理性炎症（充血、水肿、渗出）→肺通气功能不良→缺氧与CO2潴留（发绀、应吸氧）及毒血症（高热、应给予抗毒如激素）→机体代谢和重要器官功能发生变化，其病理主要有：1、呼吸系统：（热、咳、喘为主证）①炎症渗出物阻塞→听诊：肺炎体征与咳、喘、煽（祛痰平喘）②低氧血症→代偿性呼吸与心率加快。③低氧血症，为增加吸气深度，呼吸辅助肌也参与活动→三凹征（+）2、循环系统（心肺瘀血与心衰）由于低氧血症与CO2潴留→小A反射性收缩→循环压力↑（肺纹理增粗）→肺A高压→右心负荷加重+病原毒素作用于心肌→诱发心衰（应予血管活性药物如645-2、酚妥拉明，中药活血药物及强心剂、利尿剂与镇静剂）3、神经系统：（高热、昏迷、惊厥即中毒性脑病）①由于低氧血症→大脑毛细血管扩张→血脑屏障通透性↑→脑水肿（呼吸不规则，发绀加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝。应给予脱水剂20%甘露醇）。②病原毒素作用→中毒性脑病（高热应控制体温）→脑血管扩张→脑血流↑+脑水肿→颅内压↑（头痛、呕吐、惊厥，应给予抗惊厥如安定10mg/支，0.2～0.3mg/kg/次+10%糖水10ml静脉缓推）。4、消化系统：（中毒性消化不良症为主）由于低氧血症+病原毒素刺激→胃肠功能紊乱，纳差、甚或肠麻痹如腹胀（应给予助消化药及维生素B1）→更严重者可使胃肠道出血。二、中医病因、病机与基本治疗1、病因病机：实邪闭肺，肺气不利。2、治疗大法：宣降肺气→顺其肺性而治（降为主）清肺涤痰→消除致病之因终获止咳平喘之效。3、基本方麻杏石甘汤→清透肺之郁热小陷胸汤→清热化痰苏亭汤→降肺泻痰赤芍、红花→活血扩管全虫、僵蚕→解痉平喘大便以溏泻为度日2-3次三、中医治疗重视先证而治对于本病治疗，笔者多年来常从疾病动态学角度出发，重视先证而治，在相应的证候出现之前预先落实治疗措施，对于控制疾病发展、提高临床疗效、防止急重症发生，均显示出良好效果。其具体思路与方法有以下4个方面。1热重凉肝早熄风，防止毒邪传厥阴肺炎喘嗽属急性温热病。外邪入肺，多从火热而化，加上小儿体禀纯阳、心肝常有余、神气怯弱之生理特点，若温邪伤肺，邪陷厥阴，引动肝风发生的病理变化较成人更为迅速，如吴鞠通在《解儿难》中说：“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄。邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”正是对肺炎喘嗽发病急、变化快之病理特点的高度概括。特别是腺病毒与金葡萄球菌感染导致的肺炎，由于病原体致病力强，全身中毒症状明显，体温常在39℃以上，持续不退，且易呈现中枢神经系统中毒现象，如神昏、谵语、惊厥等热毒闭肺、邪陷厥阴证。高热与惊厥发生后往往形成恶性循环，使邪毒越发嚣张。此种急证西医大多采用降体温、抗惊厥等对症处理，而笔者认为，本病在体温39℃左右时，即使患儿无惊厥抽搐，也应遵照“此时无风当有风”来治，及时遏制病势发展，早用凉肝熄风之法，处方配伍羚羊角粉或羚羊角片或紫雪散清肺凉肝、熄风止痉之品，以防邪传厥阴。现代药理研究显示，羚羊角含磷酸钙、及不溶性无机盐等，羚羊角外皮浸出液对中枢神经系统有抑制、镇痛作用；煎剂能抗惊厥，还有解热作用。正是羚羊角有退热与抗惊厥双重治疗作用，才能遏制病势的发展，从而早绝邪传厥阴之路，较好地减少了肺性脑病发生的机会。2涤痰降肺早通腑，上病下取痰热除中医学称肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻，与大肠相表里，此三者皆为肺气与外界通达之道。然而从临床观察发现，肺炎喘嗽急性期，多数患儿涕泪俱无上窍闭，使肺热不得随涕而宣泄；体表无汗外窍闭，使肺热不得发越而解除；热移大肠下窍闭，使痰热不得下出而内伏，终致肺失宣降，痰热闭肺。再者，小儿气管与支气管管腔相对成人狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，不能有效地排除微生物与痰热病理产物，邪无出路而热、咳、痰、喘、煽使然。此时若单用西药化痰，常因患儿咳吐无力，痰浊每随咳嗽而吞入胃肠，又不能及时排出，热因痰伏，痰因火升，痰火灼肺，加重病情。根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理论，在痰热盛极之时，临床不必待大便全实闭结，应洞察疾病发展趋向，先证施药。处方加服大黄、莱菔子等通腑之品，保持患儿大便溏泻，每日2～3次，通过“脏实者，泻其腑”，上病下取，使痰热从大便而出，使肺热随便通而降，承制痰火上逆灼肺之燎原之势，达到开下闭通腑降肺、涤痰浊清退肺热、痰热除咳喘自平之目的。3瘀血阻肺易发绀，先证活血是关键对肺炎喘嗽病理产物的认识，诸版儿科教材大都强调痰热为主要方面，而论及痰瘀互阻对本病影响者少。但从“肺主气、朝百脉、主治节”功能来看，本病除痰热闭肺外，瘀阻肺络如肺纹理增粗(肺动脉、静脉细小分枝充血)、口唇青紫、指纹紫滞、舌质瘀暗等肺瘀血现象，也是造成肺闭的病理产物。从血液动力学分析，肺瘀血一旦形成，这种病理产物性致病因素，又可引发新的病理变化。第一，影响肺换气功能，加重低氧血症。体内大部分浊气不能通过心脉运载和肺呼吸运动排出体外，清浊相干，呼吸不利。正所谓“瘀血乘肺，咳逆喘息”，青紫发绀由是而作，甚则影响全身新陈代谢活动，诱发心阳虚衰。第二，可阻碍津液输布，加重痰浊形成。肺瘀血时，肺失宣降，津血互化被阻，津不归经化血，反入气道生痰，导致痰鸣音、水泡音经久难除。正如《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然。”因此，在肺炎喘嗽初期，发绀不甚明显之时，先证活血对于肺瘀血的改善以及减少痰浊的形成显得尤为重要。如丹参、赤芍、红花等品，不论哪种证型配伍，均显示出明显的通络活血作用。笔者认为，活血化瘀药皆为流动之品，犹如西药654-2与酚妥拉明扩张血管、改善心肺循环的作用，且具有通肺络化瘀血、行血气和百脉之功能，使“脉气流经、经气归于肺”，从而改善肺之呼吸运动，促进气体交换与津液输布，减少炎症的渗出，消除低氧血症，增加辅心行血之力，恢复肺主治节之权。4、邪盛正衰征象现，强心防脱莫迟延肺炎喘嗽常有肺静脉瘀血病理现象，严重者引发右心衰体静脉回流受阻循环障碍症(即心阳虚衰证)，是小儿时期常见危重症之一，也是本病致死的主要原因。这种肺心气血同病主要与下列因素有关。本病痰瘀互阻肺络，清浊相干，宗气生成不足，不能贯注心脉，辅心行血，势必导致心阳不足、心血淤阻。尤其是素体正虚如先天性心脏病、营养不良等患儿，常因邪毒炽盛，耗伤心的气阴，最易诱发心阳虚衰(心力衰竭)。西医大多在心衰发生后用强心剂静推或口服作抢救处理，而在心衰代偿期从无使用强心剂之说。但笔者从长期临床观察发现，肺炎喘嗽若病情重，患儿体质弱，心动过速，婴儿心率150次／min，幼儿120次／min，面色苍白，口唇发绀明显，四肢欠温，小便正常，烦躁不安，即便是高热期，也是邪盛正衰、心阳欲脱较早出现的代偿现象，若控制不力，短时间内将诱发心衰，待心阳虚衰发生后，再用强心回阳之品，也正如朱良春云：“即置患者于姜附桶中，亦往往不救。”[2]此时，就应见微知著，药先于证，早用附子、人参之类以振奋衰颓之阳气，扶正抗邪避免心阳厥脱之变，这类药物实际就是中药的抗心衰药，用之得当，每收捷效。如：2006年春，有一先天性心脏病患儿，1岁半，患肺炎住院治疗，高热持续不退，昏睡烦躁，呼吸浅促，脉搏130次／min，时出冷汗，口唇发绀，舌质淡暗，大小便正常。笔者在清肺解毒、涤痰平喘基础上，加西洋参3g、炮附片4g、桂枝4g，连续用药3d，病情日见好转，体温降至37．2℃，脉搏也降到100次／min左右，有效地挽救了患儿生命。另据现代医学研究证实，附子、人参、桂枝三药均有较强的强心作用，有改善外周及冠脉循环、增加心肌收缩、提高心排出量、降低外周阻力的作用，说明此类药物在邪盛正衰疑似之时选用，确有强心防脱之功。鉴于小儿肺炎喘嗽易发病、传变迅速之病理特点，加上中医诊治，取药煎服到发挥药效时间段较长，不能及时控制病情发展之弊端，笔者认为医者必须把握好本病的演变规律，应该在每个病理阶段见微知著，先证而治，挫病势于萌芽之中，挽病机于未成之际，才能达到既病防变的目的。