烧伤病人的护理

烧伤病人的护理姚玉兰•1958年，上海瑞金医院成功抢救了一例烧伤面积达89.3%、三度烧伤23%的炼钢工人邱财康，打破了国外文献宣称的“灼烧面积超过80%就无法治愈”的定论。•1977年，上海瑞金医院又成功抢救了一例烧伤面积达100%、三度烧伤94%的上海炼油厂女工杨光明，创造了医疗史上的奇迹。•我国的烧伤治疗水平已居于国际先进水平。烧伤：是指由热力(热水、热油、热粥，蒸汽、火焰,高温金属）电流，放射线及某些化学物质（如酸、碱、磷、镁）作用于人体所造成的损伤的总称，其中以热力烧伤最常见。烧伤的病理生理烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。烧伤分期急性体液渗出期（休克期）急性感染期创面修复期康复期休克和感染是烧伤病人死亡的主要原因。急性体液渗出期（休克期）特点：烧伤的热力作用→毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。2-3h开始，6--8h达高峰，48h后开始回吸收。因此，烧伤后48h内容易出现低血容量性休克。48小时后渗液开始吸收，表现为血压趋于稳定，尿量增加。渗出期急性感染期特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染（毒血症、败血症）。烧伤越深越大，感染机会越多越严重。Ⅰ°3-7d自行修复，不留瘢痕浅Ⅱ°2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕深Ⅱ°3-4w愈合，留有瘢痕Ⅲ°靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能修复期康复期•深度烧伤→瘢痕→影响外观，功能→锻炼，整形。大面积→汗腺被毁→散热调节体温↓→2-3年适应调整过程。（一）烧伤面积•手掌法伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的1%。----常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充。（一）烧伤面积•中国新九分法根据我国实测大量人体后计算获得，将人体分为11个9%，另外加上会阴部的1%。（一）烧伤面积部位（%）占成人体表面积（%）占儿童体表面积(%)头颈部9（9×1）发际3，面部3，颈部39+（12-年龄）双上肢18（9×2）双手5，双前臂6，双上臂79×2躯干27（9×3）躯干前13，躯干后13，会阴部19×3双下肢46（5×9+1）双臀5，双足7，双小腿13，双大腿21（成年女性臀足各占6）46-（12-年龄）合计100100（一）烧伤面积•口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21.或三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。•注意：⑴临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；⑵临床诊断中一度烧伤不算在内。（二）烧伤深度•按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法：Ⅰ°浅Ⅱ°（浅度烧伤）深Ⅱ°Ⅲ°（深度烧伤）烧伤深度的判断（二）烧伤深度•Ⅰ°烧伤（红斑烧伤）仅伤及皮肤表层，轻度红肿热痛，感觉过敏，无水疱，3-7d脱屑痊愈。不计算烧伤面积。I°烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。（二）烧伤深度•浅Ⅱ°烧伤(水疱样烧伤)伤及表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）2w愈合，有色素沉着。•浅二度烧伤，基底面潮红•浅二度烧伤，渗液较多浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及表皮生发层及真皮乳头层局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。（二）烧伤深度•深Ⅱ°烧伤（水疱样烧伤）伤及真皮深层，可有小水疱，壁较厚，基地苍白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，血管栓塞。3-4w愈合深二度烧伤，基地部红白相间深II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕（二）烧伤深度•Ⅲ°烧伤（焦痂性烧伤）伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。Ⅲ°烧伤III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。思考题•一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏—一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛—浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛—深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞—三度烧伤（5+7）%故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%（三）烧伤严重程度我国常用的分度法为：•轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积＜10%•中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%-30%或Ⅲ烧伤面积＜10%•重度烧伤：烧伤面积31%-50%或Ⅲ烧伤面积为11%-20%，或不足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤•特重度烧伤：总面积＞50%或Ⅲ°烧伤面积＞20%或已有严重并发症。（四）吸入性烧伤（呼吸道烧伤）•指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或有毒刺激性气体或化学物质，常与头面部烧伤同时存在。常有头面部、颈部、口部周围深度烧伤；呼吸道刺激症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒息。•（五）电击伤电流流经身体产生高温引起，电流进入身体的部位，皮肤被完全破坏或烧焦。有两处电击伤口，即入口和出口。•（六）化学烧伤化学烧伤的损害程度与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态、接触时间、接触面积大小有关。护理措施（一）现场急救•迅速脱离热源1.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。（一）现场急救•迅速脱离热源2.化学烧伤：酸碱烧伤→剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗；生石灰烧伤→先去除石灰→再用清水长时间冲洗；磷烧伤→浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。3.热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。4.电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，行人工呼吸、胸外心脏按压。（一）现场急救•抢救生命：急救首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。（头面颈或疑有呼吸道烧伤备氧气，气切包，保持呼吸道通畅持续生命体征监测。•预防休克：镇静止痛，呼吸道烧伤，颅脑损伤忌吗啡尽早实施补液方案，可口服淡盐水不能饮白开水。中度烧伤需转运途中建立静脉通道，持续输液•保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。•尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。（二）静脉输液的护理•烧伤后2d内因为创面大量渗出而导致体液不足，可引起低血容量性休克，液体疗法是防治休克的关键。静脉通道（二）静脉输液的护理•补液总量（创面丢失量+生理需要量）我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即:第一个24h补液量＝体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（小儿2.0）+生理需要量2000ml第二个24h补液量＝1/2第一个24h创面丢失量+生理需要量第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变（二）静脉输液的护理•液体种类晶体：胶体＝2：1重度烧伤时晶体：胶体＝1：1晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血生理需要量选择5%GS或10%GS（二）静脉输液的护理•补液速度第一个24h的补液量分三个时段输注，即伤后第一个8h输注创面丢失量的1/2+1/3生理需要量，余下的1/2在后两个8h内平均输入。第二个24h后液体总量平均输入即可。（二）静脉输液的护理补液原则先晶后胶先盐后糖先快后慢胶晶液体交替（二）静脉输液的护理观察指标：尿量（判断血容量是否充足的可靠指标，大面积烧伤应留置尿管）成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时（二）静脉输液的护理其他指标收缩压90-100mmHg脉率100次/分（小儿＜1４0次/分）CVP5-10cmH2O成人尿量30-50ml/h（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等思考题•某成年男性，60kg，不慎被火烧伤，检查时可见面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烧伤（二度及三度），左上肢2%面积二度烧伤。问第一个24h补液量是多少？如何分配？烧伤面积：3+13+（5+6+7）×1/2+46+2=73（特重度）第一个24h补液总量=73×60×1.5+2000=6570+2000=8570ml液体分配晶体：胶体=1：1（三）创面处理•目的：清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、封闭创面、促进愈合。•一般原则：①一度烧伤创面保持清洁，浅二度烧伤创面防止感染；②深二度烧伤创面要保护残留上皮减少瘢痕；③三度创面除在面积小、就诊晚情况下，可任焦痂自行溶解脱落。除瘢痕愈合外，均宜尽早切痂植皮。（三）创面处理•初期清创•休克控制后，行清创、剃净创面及附近的毛发，剪短指甲；•正确处理水疱：完整水疱予以保留，大者抽液，已脱落及深度创面疱皮予以去除；•三度创面残留坏死表皮去除。（三）创面处理•包扎疗法•适用于四肢一度二度烧伤、气候寒冷而保温条件差或小面积烧伤的病人。（三）创面处理•暴露疗法•适用于三度烧伤、特殊部位（头、面、颈、会阴部）及特殊感染的创面、大面积烧伤。•将病人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中，可预防和控制感染。必要时用翻身床。暴露疗法病室要求温度维持在28-32℃,湿度30%-40%；室内备有抢救设备和急救物品；严重烧伤病人隔离，严格消毒隔离制度.（三）创面处理•手术疗法三度烧伤创面，有条件时应及早实施手术切痂或削痂植皮术。切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：消除坏死组织至健康组织平面植皮：自体皮/异体皮（四）防止感染•感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中50%-60%都是死于烧伤后感染。•防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用抗生素和TAT，加强支持治疗。五、护理评估•健康史•症状和体征•辅助检查•心理社会状况六、护理诊断•有窒息的危险：与呼吸道烧伤有关•体液不足：与烧伤后微血管通透性增加，体液大量渗出有关•疼痛：与热力刺激和局部炎症有关•恐惧、焦虑：与烧伤现场刺激、担心毁容残疾等有关•皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关•潜在并发症：低血容量性休克、全身性感染等七、护理措施•休克期护理1.开放静脉通路，合理补液2.观察补液效果，观察病人意识状态、血压、脉率、尿量、CVP等，达到以下指标说明休克好转：①意识清醒，口渴症状消失；②脉率在90-100次/分；③收缩压不低于90-100mmHg；④CVP维持在0.6-1.2KPa；⑤成人尿量在30-50ml/h3.维持呼吸功能，了解有无复合伤及吸入性烧伤.七、护理措施•创面护理包扎疗法护理—指（趾）外漏、分开包扎；松紧适宜，注意末梢循环；患肢抬高；保持敷料干燥。七、护理措施•创面护理暴露疗法护理—环境清洁无菌，温度28-32℃，湿度70%；创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面渗液；使用翻身床，交替暴露受压面；痂下感染积脓，定时去痂引流；三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环；接触创面需无菌床单。七、护理措施•切痂植皮手术前后护理•特殊部位烧伤护理呼吸道烧伤—保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后5-7d气管