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口腔影像第十一章、颞下颌关节疾病口腔影像诊断学常用检查片位：1、颞下颌关节侧斜位片（许勒位）2、髁状突经咽侧位片3、颞下颌关节造影4、全景位片5、MRI口腔影像诊断学一、许勒位（薛氏位）[投照技术]胶片：12.5cm*17.5cm，横放在换片器内。位置：患者侧位坐在椅上，被检侧靠片夹。耳塞放进外耳道内，头矢状面与地面垂直，并使听眶线与地面平行。中心线：向足侧倾斜22°~25°角，对准对侧的外耳道上方5cm射入。距离：75cm口腔影像诊断学口腔影像诊断学口腔影像诊断学[正常X线表现]此片显示颞下颌关节外侧1/3侧斜位影像，颞骨岩部投影在髁状突的下方，可以显示关节凹、关节结节、髁状突及关节间隙。常用来检查髁状突骨折、脱位、先天畸形、肿瘤以及颞下颌关节疾病。1、髁状突：形状多为圆柱形、椭圆形或双斜形。我国成人的髁状突长约2cm，宽约1cm，长与宽的比例约为2：1，两侧对称。髁状突的大小与关节凹的大小相适应。髁状突围绕以连续不断的整齐、致密、薄的密质骨边缘，其下方骨纹理结构均匀。口腔影像诊断学开口运动时，髁状突向前下移动。移动范围在关节结节顶点后方5mm至关节结节顶点前方10mm之间。2、关节间隙：关节间隙主要为关节盘所占据。正常人关节上间隙最宽，后间隙次之，前间隙最窄。在许勒位上，关节上间隙为2.80mm，后间隙为2.30mm，前间隙为2.06mm。两侧关节间隙对称。口腔影像诊断学3、关节结节、关节窝关节结节高度约7mm，斜度约为54°。个体差异很大，但同一个人两侧大致对称。关节结节后斜面是功能面，关节结节一般为弧形突起，曲线圆滑。关节窝底有密质骨边缘与关节结节相连续。口腔影像诊断学口腔影像诊断学二、髁状突经咽侧位片[投照技术]胶片：12.5cm*17.5cm，暗盒直放于摄片架上，与地面垂直。位置：患者侧坐在椅上，患侧靠片，使髁状突放暗盒中心，头矢状面与胶片平行，听鼻线与地面平行。请患者半张口。中心线：向头侧、枕侧各倾斜10°角。从对侧髁状突向前1.5cm，再向下1cm射入，经患侧髁状突穿出。距离：近距离投照。口腔影像诊断学口腔影像诊断学[正常X线表现]此位置显示为髁状突前后斜侧位影像。髁状突骨质微细结构显示好，对颞下颌关节病器质性病变诊断有价值。同时对髁状突肿瘤、髁状突高位骨折显示很好。优点是避免髁状突与颅骨影像重叠，缺点是不能检查关节间隙。正常髁状突表面圆滑，有一薄层均匀、连续、致密的密质骨边缘。15岁以下儿童密质骨常不清晰，切勿认为是病变。口腔影像诊断学口腔影像诊断学三、颞下颌关节造影颞下颌关节造影按造影部位分为关节上腔造影和关节下腔造影两种，按使用造影剂不同分为单纯碘水造影和双重造影两种。通过造影可观察到平片上不能观察的改变，还可间接看到关节盘的情况。口腔影像诊断学关节造影观察关节盘口腔影像诊断学[适应证]主要为观察关节盘的位置和是否存在关节盘穿孔。1、髁状突骨面在颞下颌关节侧斜位或髁状突经咽侧位片上有破损或不平整现象。2、颞下颌关节听诊或触诊时，在开闭口过程中有连续摩擦音。3、在颞下颌关节侧斜位X线片上，有一侧关节间隙明显狭窄或明显增宽。4、有下列弹响情况者也是造影的适应证（1）颞下颌关节在开闭口、侧方、前伸运动中有恒定的多声弹响。口腔影像诊断学（2）颞下颌关节在开闭口运动中期有恒定的单声弹响。（3）开口末有弹响，长期封闭疗法无效。[禁忌证]1、有碘过敏反应及关节局部皮肤有感染者。2、患有出血性疾患及使用抗凝血药物治疗的患者。口腔影像诊断学[造影技术]关节上腔单纯碘水造影常规碘酒、酒精消毒局部皮肤后，嘱患者大开口，于耳屏前1cm处进针，在髁后区注入约1ml2%利多卡因后将针退回到皮下组织，再将针尖斜向前、上、内，抵达关节结节后斜面。将注入关节上腔的利多卡因吸出，再注入20%~30%泛影葡胺造影剂。正常成人关节上腔容量为1.0~1.2ml，颞下颌关节紊乱病容量可增加30%~50%。颞下颌关节造影对关节盘移位、关节盘穿孔等病变有很高的诊断率。关节下腔的容量为0.5~0.8ml.口腔影像诊断学口腔影像诊断学口腔影像诊断学口腔影像诊断学[正常图象]1、关节上腔典型正常碘水造影图象（1）侧位体层闭口位：可见关节上腔充以致密、阻射X线的造影剂，显示为“S”形态。中段造影剂影像较窄。其前方造影剂所显示影像为关节上腔的前上隐窝，其后方造影剂所显示的影像为关节上腔后上隐窝。前上隐窝前端在关节结节稍前方，后上隐窝后界在外耳道前壁的前方。口腔影像诊断学前、后隐窝造影剂分布均匀。造影剂下缘即为关节盘本体部及其颞前、后附着的上缘影像，自前而后依次为颞前附着，关节盘本体部及颞后附着。关节盘本体部上缘呈中间凹陷而前、后上凸的形态，中间凹陷部位为关节盘中带，其前后上凸部分分别为关节盘前带和后带。关节盘本体部位于关节结节后斜面和髁状突前斜面之间，关节盘后带位于髁状突横嵴之上。口腔影像诊断学口腔影像诊断学（2）侧位体层开口位片最大开口时，髁状突位于关节结节顶下方或稍超过关节结节顶部。在此位置上可见前上隐窝造影剂基本消失，后上隐窝明显扩张，为造影剂所充满，占据关节窝全部空间，造影剂下缘前部清楚地显示关节盘本体部的影像。口腔影像诊断学大开口状态下的TMJ口腔影像诊断学髁状突恰位于关节结节顶下方者，关节盘呈扁平的中间凹陷，关节盘中带恰对髁状突横嵴部。髁状突恰位于关节结节稍前下方者，关节盘本体部上缘中间凹陷及其前、后方的上凸明显，关节盘本体部位于髁状突后上方，髁状突横嵴可达关节盘中前带部位，关节盘颞后附着的形态为圆弧形或斜线形。口腔影像诊断学口腔影像诊断学（3）许勒位上腔造影剂显示为“S”形态，中间较窄，关节上腔中部和内侧的造影剂形成半月形影像遮盖部分髁状突影像。前上隐窝和后上隐窝造影剂分布均匀。“S”形造影剂与髁状突之间低密度影像主要是关节盘。在侧位开闭口位及许勒位上均可见上腔造影剂与关节窝、关节结节密质骨之间有一细窄、低密度线条影像，平滑而均匀，为结节后斜面的纤维软骨和关节窝纤维结缔组织覆盖的影像。口腔影像诊断学口腔影像诊断学（4）前后位体层片可见造影充满上腔，呈圆弧形，内侧造影剂多于外侧。造影剂与髁状突之间低密度阴影主要为关节盘所占据，外侧较窄，中部及内侧较宽。口腔影像诊断学口腔影像诊断学2、关节下腔正常碘水造影图像闭口位片可见髁突表面为造影剂覆盖。髁突前方造影剂所显示的影像为关节下腔的前下隐窝，髁突后方造影剂所显示的影像为关节下腔的后下隐窝。髁突凸面处造影剂甚薄。关节窝底与造影剂上缘之间的空隙为关节盘占据。口腔影像诊断学口腔影像诊断学开口时，造影剂随髁突的向前运动自前下隐窝流入后下隐窝，使后下隐窝的形状类似半个形状。大开口时，前上隐窝造影剂基本消失，而流入后下隐窝。在造影剂与髁突密质骨之间常可见一低密度、均匀的线状影像，为髁突表面软骨覆盖的影像。口腔影像诊断学口腔影像诊断学第一节、颞下颌关节紊乱病[病因病理]颞下颌关节紊乱综合征是一组病因尚未完全清楚的疾病的总称。精神心理因素与牙合因素为本病两个主要致病因素。口腔影像诊断学[诊断分类]第I类：咀嚼肌紊乱疾病，包括1、肌筋膜炎2、肌炎3、肌痉挛4、不能分类的局部性肌痛5、肌纤维变性挛缩口腔影像诊断学第II类：结构紊乱疾病，包括1、可复性盘前移位2、不可复性盘前移位3、其他类型的关节盘移位结构紊乱类各种疾病中均可伴有关节囊松弛、扩张、关节盘附着松弛或撕脱等第III类：炎性疾病，包括滑膜炎和关节囊炎，可分为急性和慢性两种情况。口腔影像诊断学第IV类：骨关节病分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两类。分期：I期：髁状突密质骨模糊不清、消失或出现小凹陷缺损。II期：髁状突骨质出现广泛破坏。III期：髁状突骨质破坏灶减少，并出现修复征象。IV期：髁状突变短小，前斜面明显磨平、囊性变，并形成完整的、新的密质骨板，常伴有关节结节磨平及关节窝变浅平宽大等。I~IV期均可发生关节盘穿孔，III、IV期可有骨赘形成。口腔影像诊断学[临床表现]颞下颌关节紊乱病是颞下颌关节最常见的疾病。可发生在任何年龄，但以青壮年多见，女性多于男性。主要临床表现有：1、疼痛，可表现为咀嚼肌疼痛、髁后区疼痛及关节外侧或关节深部的疼痛，常在咀嚼时加重。2、关节内弹响或杂音，即在关节运动时出现不同时期的关节清脆弹响或磨檫音。3、开口度及开口型异常，包括开口过大或受限。开口型偏斜或扭曲，以及关节绞锁。4、头痛，部分病人可伴有患侧头痛、耳鸣、耳痛及颈、肩甚至上肢、腰背疼痛。口腔影像诊断学[影像学表现]（一）平片及体层片检查X线征象1、关节间隙改变绝大多数颞下颌关节紊乱综合征患者均有关节间隙的改变。对于关节间隙改变的观察，临床上最常应用许勒位位、关节侧位体层片。口腔影像诊断学（1）髁状突后移位：前间隙增宽，后间隙变窄。这在临床上最为常见。（2）髁状突前移位：前间隙变窄，后间隙增宽。（3）髁状突上移位：整个关节间隙变窄，在髁状突发育相对较大的病例可见上移位，可加拍关节侧位体层可以鉴别关节间隙是否真正变狭窄。（4）髁状突下移位：整个关节间隙增宽。关节间隙的改变可以两侧关节对称性发生，也可为不对称性改变。口腔影像诊断学髁状突后移位：前间隙增宽，后间隙变窄口腔影像诊断学2、髁状突运动度的变化可同时拍摄双侧关节许勒位开口、闭口片进行比较。颞下颌关节紊乱综合征患者常有髁状突运动度的异常，但一般临床上检查即可确定。3、两侧关节形态发育不对称部分病人可有关节结节高度、斜度、关节窝深度、宽度以及髁状突大小、形态发育不对称。关节侧位体层片能真实地显示关节骨性结构。必要时加拍下颌开口后前位片观察髁状突的内外径的情况。口腔影像诊断学4、骨质改变（1）髁状突硬化：多表现为髁状突前斜面密质骨板增厚、密度增高。亦可表现为髁状突散在的、斑点状的致密、硬化。口腔影像诊断学（2）髁状突前斜面模糊不清：可见髁状突前斜面密质骨致密影像消失，边缘模糊、不整齐口腔影像诊断学（3）髁状突凹陷缺损：多发生于前斜面，但也可发生于髁状突横嵴处及后斜面。表现为小凹陷，周围骨结构不清楚，密度减低。口腔影像诊断学（4）髁状突前斜面广泛破坏：表现为前斜面密质骨边缘消失，表面不整齐，有较广泛的骨质侵蚀及破坏。口腔影像诊断学（5）髁状突囊样变：可表现为单纯在髁状突前斜面密质骨板下有较大的囊样变，其周边有明显、清楚的硬化边界。也可表现为数个散在的小囊样变或髁状突后部囊样变。口腔影像诊断学（6）髁状突骨质增生：可表现为髁状突边缘唇样增生，多发生于髁状突前斜面。有可形成明显骨赘。口腔影像诊断学（7）髁状突磨平、变短小：表现为髁状突横嵴及前斜面磨平、成角，髁状突变短。为本病较晚期的X线征象。口腔影像诊断学（8）关节结节、关节窝硬化：可表现为关节结节及关节窝密质骨板增厚、密度增高。关节结节后斜面最常发生硬化。口腔影像诊断学口腔颌面锥形束CT口腔影像诊断学5、关节盘及关节内其他软组织病变颞下颌关节造影检查对于关节盘旋转移位、外移位、内移位、囊扩张及盘前后附着松弛与上下腔穿孔有重要诊断价值。1、上、下腔穿通主要由关节盘穿孔而致。诊断依据为：将造影剂单纯注入关节上腔或下腔，而上、下关节腔同时充盈显影。造影图象表现为上下腔均有造影剂显影，中间隔以低密度阴影，为关节盘的影像，造影侧位体层开口位片常显示造影剂分布不规则。口腔影像诊断学口腔影像诊断学口腔影像诊断学关节矢状位磁共振T1加权像上出现骨-骨直接相对征象，即髁突密质骨板低信号影像与关节窝或关节结节密质骨板低信号影像之间无关节盘组织相分隔，表明关节盘组织连续性中断。口腔影像诊断学（2）关节盘穿孔前改变关节盘长期受到髁状突的创伤而明显变薄，但尚未发生穿孔时，称为关节盘穿孔前改变。这种病变多发生于关节双板区。造影开口位片上显示后部有点状造影剂下溢，似与上腔造影剂分为二层，中间有密度低的阴影相隔。口腔影像诊断学口腔影像诊断学3、关节盘移位（1）可复性盘前