口腔黏膜感染性疾病

口腔黏膜感染性疾病口腔医学系口腔黏膜感染性疾病也称感染性口炎，是因病原体如病毒、真菌、细菌或螺旋体所引起的口腔粘膜损害一.单纯疱疹二.带状疱疹三.手足口病四.口腔念珠菌病五.口腔结核学习要点掌握：单纯疱疹病因与临床表现；口腔念珠菌病临床表现与治疗；熟悉：带状疱疹与手足口病的临床表现；了解：各病的发病机制，口腔结核临床表现与治疗。一、单纯疱疹单纯疱疹病毒引起口腔黏膜、咽喉、口周颜面等处的感染性疾病（传播方式：飞沫唾液及接触）病因单纯疱疹病毒（HSV）DNA病毒HSV-Ⅰ型：导致腰以上的皮肤黏膜损害（与唇癌相关）HSV-Ⅱ型：导致腰以下的皮肤黏膜损害（与宫颈癌相关）感染HSVHSV吸附细胞表面HSV与细胞膜融合HSV脱壳HSVDNA进入宿主细胞核复制和转录装配扩散急性发作原发性单纯性疱疹复发性单纯疱疹病毒潜伏免疫系统诱因细胞内胞饮蛋白质氨基酸酸核酸合成三叉N节泪腺唾液腺发病机制临床表现原发性单纯疱疹好发于6岁以下的儿童前驱期症状全身反应较重口腔黏膜的任何部位：牙龈广泛充血水肿，附着龈、龈缘急性炎症临床病损为成簇的小水疱伴皮肤损害临床表现原发性疱疹性口炎临床分期前驱期：潜伏期4~7天、全身症状、1~2天后黏膜充血、牙龈炎症水疱期：成簇小水疱、壁薄、透明、浅表溃疡糜烂期：泡破后大面积糜烂、继发感染、黄色假膜、皮肤损害形成痂壳愈合期：7~10天、糜烂面缩小、愈合（低水平病毒抗体可保持终生，但不能防止复发）临床表现复发性疱疹性口炎多见于成人（复发时总是在原先发作过的位置或邻近位置）以唇部或唇周损害多见损害特征：a、发病前局部有刺痛、痒痛、缩紧感或麻木感b、成簇小水疱出现，可融合成大疱c、损害部位临近原发部位d、10小时内出现水疱，24小时左右破裂、糜烂、结痂，10天左右愈合诊断常规诊断：病历+临床表现实验室检查：疱疹基底物图片：上皮细胞气球样变性，核内包涵体的多核巨细胞病毒分离培养阳性血常规和血清学检查：白细胞升高，以淋巴细胞升高明显鉴别诊断疱疹样阿弗他溃疡带状疱疹疱疹性咽峡炎过敏性口炎治疗抗病毒治疗:阿昔洛韦支持和对症治疗：卧床休息，输液，补充营养、维生素B、C抗感染：广谱抗生素、甲硝唑局部治疗：抗病毒软膏、抗生素软膏、抗病毒漱口水、抗生素漱口水中医药治疗全身或局部均禁用肾上腺皮质类药物二、带状疱疹带状疱疹（herpeszoster）是由带状疱疹病毒所引起的皮肤粘膜病，以出现单侧带状群集分布的水疱和神经痛为特征。水痘-带状疱疹病毒↙（呼吸道）↘儿童成年人及老年人↓↓水痘带状疱疹↓↓脊髓神经后根神经节完全免疫，很少复发或三叉神经节内病因临床表现1.前驱症状：夏秋季节多发，表现低热乏力，发疹部位灼热、疼痛，常见于胸腹腰部及三叉神经分布区域。2.局部表现：a.初起时病损部位呈不规则红斑，数小时后在红斑上发生水疱，逐渐融合为大疱；b.数日后，疱浆混浊而吸收终成痂壳，l～2周脱痂，色素渐消退，一般不留瘢痕；c.损害不超中线，剧烈疼痛，疹后的神经痛持久，病程常为4～6周第一支累及额、眼角粘膜，甚至失明；第二支累及唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤；第三支累及舌、下唇、颊及颏部皮肤。Ramsay-Hunt综合征（赖亨氏）：病毒入侵膝状神经节可出现外鼓膜疱疹，表现为耳痛、面瘫及愈后的听力障碍，称为Ramsay-Hunt综合征。诊断和治疗诊断1.单侧性皮肤-粘膜疱疹2.沿神经支分布及剧烈的疼痛。鉴别诊断与单纯疱疹鉴别与疱疹性咽峡炎鉴别。治疗1.镇痛消炎2.抗病毒治疗3.免疫增强治疗4.局部治疗5.物理疗法6.中医中药治疗三、手足口病手-足-口病（hand-foot-mouthdisease,HFMD）是一种儿童传染病，又名发疹性水疱性口腔炎。该病以手、足和口腔粘膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床特征。其病原为多种肠道病毒。病因柯萨奇A-16：婴幼儿肠道病毒71型：较大儿童及成年人感染方式：飞沫、唾液、接触3岁以下的幼儿是主要罹患者夏秋季最易流行临床表现1.潜伏期为3～4天。2.常有l～3天的持续低热，或有上呼吸道感染的特征。3.皮疹（第2天）呈离心性分布，多见于手指、足趾背面及指甲周围，玫红色斑丘疹→小水疱，2～4天吸收干燥，呈深褐色薄痂，无瘢痕。临床表现4.口内颊粘膜、软腭、舌缘及唇内侧小疱疹，易破溃成糜烂面，上覆灰黄色假膜。5.整个病程为5～7日，一般可自愈，预后良好，并发症少见，但少数病人可复发。（3‰）1.托幼单位群体发病；2.3岁以下幼儿；3.手、足、口部位；4.皮肤的水疱不破溃；1.水痘2.单纯性疱疹性口炎3.疱疹性咽峡炎诊断与鉴别诊断1.对症治疗（1）注意患儿的休息和护理；（2）淡盐水或0.1%氯己定液（口泰液）洗口；（3）口服维生素B1、B2、C。2.抗病毒治疗：病毒唑等3.中医中药治疗：口炎宁、板蓝根或抗病毒颗粒剂4.局部用药治疗预防发现疫情和隔离患者，应隔离1周；密切接触者可注射1.5～3ml丙种球蛋白。注意日用品、食品、玩具和便器的消毒。四、口腔念珠菌病口腔念珠菌病（oralcandidiasis）是真菌---念珠菌属感染所引起的口腔粘膜疾病。病因念珠菌为条件致病菌。念珠菌引起的感染又称为机会性感染或条件性感染。白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。临床表现•念珠菌口炎•念珠菌唇炎与口角炎•慢性粘膜皮肤念珠菌病分类l.念珠菌性口炎（candidalstomatitis）（1）急性假膜型：（雪口病）以新生婴儿最多见，发生率为4%，又称新生儿鹅口疮或雪口病。①出生后2～8日内发生，多为半年内的婴儿。②好发部位为颊、舌、软腭及唇。③散在的色白如雪的柔软小斑点→白色或蓝白色丝绒状斑片，斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉。④全身反应一般较轻，少数引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病，或并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性粘膜皮肤念珠菌病。成人急性假膜型念珠菌性口炎（2）急性红斑型：（萎缩型或抗生素口炎）也可有假膜，但主要表现为粘膜充血糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苦增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，粘膜灼痛。（3）慢性肥厚型：也称增殖型念珠菌口炎①好发部位：颊粘膜、舌背及腭部。颊粘膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角质斑块，类似一般粘膜白斑。腭部病损可由义齿性口炎发展而来，粘膜呈乳头状增生。②表层的假膜与上皮层附着紧密，不易剥脱。念珠菌性白斑①多见于女性患者。②损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈粘膜。③粘膜呈亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜。④义齿性口炎还常与上腭的乳突增生同时发生。（4）慢性红斑型：又称义齿性口炎2.念珠菌口角炎（Candidalangularcheilitis）特征是常为双侧罹患，口角区的皮肤与粘膜发生皲裂，皲裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。以湿白糜烂为特征。病史和临床特征，实验室检查:1．涂片法:芽生孢子和假菌丝,G+PAS染色假菌丝较蓝。2．培养法镜检均可查见厚壁孢子，可确诊为白色念珠菌。3．免疫法抗念珠菌荧光抗体。假阴性率（漏检率）较高。4．活检法慢性或肥厚性损害，可见芽生孢子和菌丝。5.生化检验法及基因诊断法诊断1.球菌性口炎（膜性口炎）粘膜充血水肿明显，有成片的灰黄色假膜，表面光滑致密，且易被拭去，遗留糜烂面而有渗血、区域淋巴结肿大，可伴有全身反应2.过角化、白斑、扁平苔癣等，多为慢性病程，且白色损害不能拭去。鉴别诊断治疗1.局部药物治疗（l）1%～3%碳酸氢钠（小苏打）溶液：轻症患儿2～3天，但仍需继续用药哺乳用具必须煮沸，以防止重复感染。（2）甲紫（龙胆紫）溶液：粘膜0.05%浓度，3次/日。（3）氯已定：0.2%溶液或1%凝胶（4）西地碘（华素片）：每日3～4次，每次一片含化后吞服。禁用于碘过敏者。治疗（5）制霉菌素（mycostatin）：局部5万～10万U/ml的水混悬液涂布，每2～3小时一次，涂布后可咽下。片剂：4次/日，可达到一定浓度后吐出。疗程7～10日。副作用小，偶尔有引起恶心、腹泻或食欲减退者。（6）咪康唑(miconazole)：即：达克宁。每天4次，涂后应按摩。疗程一般为10日。治疗义齿性口炎效果显著。（7）克霉唑霜、酮康唑溶液及中成药西瓜霜、冰硼散等。治疗2.全身抗真菌药物治疗（1）酮康唑(ketoconazole)：能抑制真菌细胞膜DNA和RNA，成人剂量为每日一次口服200mg，2～4周为一疗程。对于皮肤、消化道等口腔外真菌病也有明显疗效，不可与制酸药或抗胆碱药同服，以免影响吸收。一般副作用：恶心、胃肠不适、头痛和无症状性转氨酶升高等。酮康唑可引起肝损害，对有肝病史者应慎用。治疗（2）氟康唑(fluconazole)：抑制真菌细胞膜的主要成分——麦角固醇的合成。剂量：首次一天200mg，以后每天100mg，每日口服1次，连续7～14天。本品无严重副作用，以恶心(1%)较为常见，其次为皮疹，停药后症状消失。（3）伊曲康唑(itraconazole)：浅部皮肤粘膜真菌或酵母菌感染，剂量：每日口服100mg。治疗3.增强机体免疫力：胸腺肽转移因子人胎盘组织液4.手术治疗：白色念珠菌白斑轻度上皮异常增生中度上皮异常增生预防1.避免产房交叉感染。2.经常用温开水拭洗婴儿口腔，哺乳用具煮沸消毒，产妇乳头在哺乳前，最好用1/5000盐酸氯己定溶液清洗，再用冷开水拭净。3.儿童在冬季在防护口唇干燥开裂，改正舔唇吮舌的不良习惯。4.长期使用抗生素和免疫抑制剂的病人，或患慢性消耗性疾病的患者，均应警惕，特别要注意容易被忽略的深部（内脏）白色念珠菌并发症的发生。五、口腔结核口腔软组织结核病损：1.口腔粘膜结核初疮2.口腔粘膜结核性溃疡3.口腔寻常狼疮病因病原微生物是结核杆菌。口腔粘膜对结核杆菌的攻击是有较强的抵抗力：1.唾液与食物的机械清除作用可阻止结核杆菌在粘膜上接种。2.口腔粘膜对多数细菌感染有一种天然的抵抗力量，它可能包括唾液酶、组织抗体等。3.结核对于已感染的人体，明显地倾向于只侵犯一个组织或器官。临床表现l.结核初疮（原发性综合征）：临床上不常见。①多发于儿童。②潜伏期2～3周，随后在入侵处可出现一小结，并可发展成顽固性溃疡，周围有硬结称为结核性初疮。③病人一般无痛感，局部发生淋巴结痛。④部位：口咽部、回盲部与肺部。口腔的典型损害，常位于口咽部或舌部。临床表现2.结核性溃疡：口腔中最常见的继发性结核损害①任何部位发生，但常见于舌部。②溃疡边界清楚或呈线状形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，基底见暗红色的桑椹样肉芽肿。溃疡边缘微隆，呈鼠啮状，并向中央卷曲，形成潜掘状边缘。诊断1.临床特点，特别对于无复发史而又长期不愈的浅表溃疡，应怀疑为此种损害。2.结核史、结核菌素试验、胸部x线透视或x线片检查、周围血的红细胞沉降率、病原体的齐一尼抗酸染色、浓缩集菌培养等。3.口腔结核损害的确诊，主要取决于活体的组织病理学检查，但活检应在控制继发感染后进行。鉴别诊断1.创伤性溃疡：慢性机械损伤因子基本符合，除去创伤因子后，损害可逐渐好转。2.恶性肿瘤：基底有硬结，边缘部位比结核损害更硬，相应的淋巴结坚硬、粘连。3.梅毒：有溃疡或穿孔的梅毒瘤性浸润，梅毒血清试验（＋）、结核菌素试验（－）。4.深部真菌感染：如孢子丝菌病、芽生菌病和球孢子虫病，可有类似结核的溃疡和肉芽肿的表现。可采用真菌培养、活体组织检查等鉴别。治疗表2－2抗结核化疗方案开始强化阶段（1～3个月）继续巩固阶段长程（标准）化疗SHE(或SHP)，每天HE(或HP)，每天或每周2次，直至18个月短程化疗HR，每天HR，每天，直至6个月SHR(或ZHR)，每天HR，每天或每周2次直至6或9个月SHRZ，每天HR，每天或每周2次直至6或9个月注：S＝SM（链霉素）H＝INH（异烟肼）E＝EB（乙胺丁醇）R＝REP（利福平）Z＝PZQ（吡嗪酰胺）P＝PAS（对氨柳酸）l.抗结核治疗治疗2.对症疗法：消除继发感染，除去局部