高通量透析

高通量透析陈兵山东省立医院血液净化中心内容1.尿毒症毒素特点2.高通量透析的临床应用3.高通量透析与血液透析滤过尿毒症毒素相对分子量＜500代表物质有尿素、肌酐等；容易被透析所清除分子水溶性化合物蛋白质结合化合物中分子化合物相对分子量＞500代表物质有β2-MG瘦素等；常规透析清除速率远小于其产生速率大多相对分子量小代表物质有同型半胱氨酸、酚类等；大多数透析手段难以清除AGEsHcy瘦素PTHIL硫酸吲哚酚RASS心血管疾病的独立危险因素顽固性高血压加速肾小球硬化；对促红素的生成有抑制作用；氧化应激增强……营养不良、高血压、胰岛素抵抗、影响免疫反应肾性骨病、异位钙化、慢性炎症反应尿毒症毒素尿毒症毒素清除各种溶质的常用血液净化技术溶质种类小分子溶质中大分子溶质小分子蛋白结合类溶质、分子量与蛋白结合情况血液净化方式主要影响因素﹤500D500Da—65000Da﹤500Da----+++常规血液透析高通量透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血流量透析液流量透析膜面积透析时间透析膜孔径置换液量树脂或活性碳吸附柱内容1.尿毒症毒素特点2.高通量透析的临床应用3.高通量透析与血液透析滤过高通量透析(HFD)一、定义共同的物理化学性质对水和大分子溶质均具有高通透性；膜表面是疏水性的，对蛋白质有吸附性能；在生物环境下不起化学反应（生物相容性）使用具有以下特征透析器的透析：疏水性膜制成尿素的透析器溶质转运系数(KoA)高超滤系数20ml//(h·mmHg·m2）美国疾病控制中心(CDC)认为高通量透析即是所用膜的超滤系数20ml/(h·mmHg·m2）的透析透析器分类高通量透析的优点高通量膜的生物相容性好，能够减少机体炎症反应，降低机体氧化应激反应，减少心血管疾病发生，保护残肾功能延迟透析相关淀粉样变性的发生降低PTH并改善高转化型肾性骨病改善营养改善脂代谢降低死亡风险HFD延迟透析相关淀粉样变性日本东京的一个血透中心的随访资料：1968～1994的新病人819例,低通量透析；1984年60%患者换高通量透析改为高通量透析后，透析前血β2微球蛋白明显降低，腕管综合征危险下降50%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096‐1101高通量透析降低患者瘦素水平020406080100120140160180LFF8F80SLeptin(µg/L)瘦素（Leptin）:由脂肪细胞产生认为它抑制食欲参与体重的调节高水平可致营养不良和厌食Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998﹡﹡HEMO研究NEnglJMed2002;347:2010‐9.HEMO设计存在问题:•不是新病人，平均透析龄3.7年•72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用•入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”–排除体重过大的患者–排除血清白蛋白小于26g/L的患者•入选时60%患者已经进行HFD•随访时间较短–计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年结论：高通量透析组与低通量透析组相比，两组患者预后无显著差异HEMO研究再分析1.对于透析大于3.7年的患者高通量透析组生存率明显高于低通量组2.高通量透析能够明显减少脑血管疾病发生AmJKidneyDis.2006Jan;47(1):131-8.MPO研究59个透析中心来自于9个欧洲国家18～80岁透析时间大于2月的新病人•spKt/Vurea维持1.2排除存在可能影响结果的情况的患者–近期准备肾移植–恶性肿瘤，预期生命短–严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞–大量蛋白尿MPO研究1:高通量透析组与低通量透析相比患者死亡危险无差别2：白蛋白40g/L患者，高通量透析降低死亡风险37%3：对于糖尿病患者，高通量透析降低死亡风险38%JAmSocNephrol.2009.20(3):645‐54123透析器生物相容性好，疏水膜制成Ｋuf≥20ml/(h·mmHg)尿素清除率＞200ml/min尿素KOA＞600ml/minβ2-MG清除率＞10ml/min透析液流量调节装置，流量到800～1000ml/min可调钠装置，可变动钠或高钠透析精确容量超滤控制系统超纯水：双反渗水超纯碳酸氢盐透析液高通量透析高通量透析的要求和条件高通量透析的处方（一）正确估计治疗剂量评价方法仍用Kt/V（对非糖尿病患者要求达1.2,对糖尿病患者要求达1.4)（二）一般处方（1)高通量透析器（2）血流量≥300ml/min（3）透析液流量800～1000ml/min(4）碳酸氢盐透析液，其中Na十140mmol/L(5)治疗时间一般每周6-9小时，每次3小时高通量透析的缺点1.反超滤反超滤:是指透析液流向血液侧发生条件：低静脉压低超滤率采用高超滤系数透析器预防反超滤的策略：提高血流量补液同时增加超滤2.致热原进入血液严重：致热原反应败血症轻者：微炎症状态预防：使用超纯透析液，防止细菌污染，加用去内毒素的滤器，预防反超滤高通量透析的缺点内容1.尿毒症毒素特点2.高通量透析的临床应用3.高通量透析与血液透析滤过结论：不同的透析模式与患者失眠、睡眠异常有关，高通量膜可能有助于改善睡眠质量Nephrology，2013Jul12.[Epub]透析模式与膜通量对透析患者失眠的影响失眠症的严重程度与频率通过量表进行测定总体失眠发生率为47.5%（122名透析患者，横断面研究）失眠发生率失眠严重度在线HDF20.9%5.2±7.0高通量HD43.6%6.8±6.3低通量HD80%11.9±6.6124名患者根据治疗模式分为：在线HDF、高通量HD、低通量HD进行SF－36生活质量评估表健康相关的生活质量：在线HDF优于透析模式，特别是优于低通量透析主要表现在物理指标与精神指标而高通量与低通量模式之间没有统计学区别结论：研究提示在线HDF患者的生活质量较好RenFail.2012;34(7):849-55透析模式与膜通量对透析患者生活质量的影响AmJNephrol2011;33:70–75高通透HD与HDF：对血磷控制、EPO反应的效应34名患者转为HDF44名患者保持高通量HD随访12个月结果：两组在kt/v、Hb、体重、EPO处方等没有区别；血清白蛋白、CRP、钙、iPTH没有差别；HDF组血清β2-MG低于高通透析组；前者血清磷下降更明显结论：HDF不会增加体重，也不会改善EPO反应性，但可以降低透析前血清磷、iPTH水平开始、结束时磷结合剂的用量变化AmJNephrol2011;33:70–75高通透HD与HDF：对血磷控制、EPO反应的效应AmJNephrol2011;33:70–75高通透HD与HDF：对血磷控制、EPO反应的效应治疗参数的对比高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究18年间，新入组的858名透析患者HDF组：50%为HDF模式者HDF治疗：152043次hfHD治疗：291222次232名（27%）以HDF为主626名（73%）为hfHDClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009开始透析后5年内：总kt/v、血清白蛋白、EPO抵抗指数、BP等两组极其相似校正相关因素后，在线HDF组患者的死亡率风险有下降趋势二次分析后，HDF时间可预测患者的生存，完全进行HDF者与完全hfHD者相比死亡风险仅为0.6结论：在纠正贫血、营养、骨矿代谢、BP控制方面，在线HDF未显示优于hfHD。在线HDF对死亡率的优势需要进一步研究高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009血液透析滤过与高通量透析的长期预后对比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009基线资料ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009两组总kt/v没有差别ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009两组平均血压没有差别高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009HDF组超滤量明显高于高通量组高通量透析与血液透析滤过的长期预后对比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009HDF组死亡风险下降血液透析滤过与高通量透析的长期预后对比性研究ClinJAmSocNephrol4:1944–1953,2009NephrolDialTransplant(2013)28:192–202后稀释HDF与高通量透析的死亡率与发病率对比研究前瞻、随机、对照性研究782名，1：1随机到两组；糖尿病34.7%随访22.7±10.9月平均年龄56.5y、平均透析龄57.9±44.6月一级终点：全因死亡与非致死性心血管事件的联合事件二级终点：心血管死亡、全因死亡、透析中并发症、住院率、实验室参数变化、重要医疗方案变化结果：在线HDF的置换量为17.2±1.3L一级终点事件：两组无差别心血管生存与总体生存率、住院率、低血压发生率均无差别亚组分析：在线HDF患者置换量17.4L者，心血管与总体生存率均高于高通量透析组；与高通量透析者相比，这些患者的总体死亡风险下降46％、心血管死亡风险下降71％NephrolDialTransplant(2013)28:192–202高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究NephrolDialTransplant(2013)28:192–202NephrolDialTransplant(2013)28:192–202NephrolDialTransplant(2013)28:192–202两组患者死亡原因分析NephrolDialTransplant(2013)28:192–202高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究总体生存率心血管生存率置换量有影响NephrolDialTransplant(2013)28:192–202高通量透析与后稀释HDF的死亡率与发病率对比研究置换量与总体死亡率、心血管死亡率小结对于维持性血液透析患者，与低通量透析相比，高通量透析可使患者更多获益，但对患者远期存活率的影响仍有待进一步研究高通量透析与HDF相比较，HDF可能带来较好的临床收益，但费用贵；高通量透析可能具有较好的性价比高谢谢