电除颤与电复律

电除颤与电复律黄石市中心医院心内科李振龙目录一、定义与发展史二、原理三、电复律/除颤的分类四、为什么要早期电除颤五、适应症、禁忌症与并发症六、操作程序七、自动体外除颤（AED）八、电复律九、除颤器的维护与保养一、定义利用外源性电流电击心脏，以终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常，恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律用于消除心室颤动时称为电除颤发展史1774年，心脏电复律技术产生1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走1889年，provost证实狗室颤能被电击而复跳1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法二、原理用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦房结心律。除颤器能量用焦耳为单位，用于描述必须做多少功以产生电流脉冲。实际上终止心律失常的是足够的电流（即电子流）。美国心脏协会（AHA）、欧洲复苏协会（ERC）建议:用“电流做为除颤基本衡量因素”的方式来衡量是否给病人发放适宜电击。单相波除颤的最佳电流剂量似乎在30至40安培。对双相波除颤剂量研究正在进行中。对某些除颤器而言，设定的能量并不表示发放能量的实际量除颤器显示的心室除颤或心房电复律的焦耳数并不等同于通过心肌的电流量峰值电流是电流水平最高点，因此也是心肌损伤危险机会最大的一点没有充分数据证明能量（焦耳）与电击诱发心脏损伤的潜在危险有关反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多损伤的危险除颤仪的结构/原理图除颤仪的基本组成监护显示仪蓄能开关蓄能显示能量释放开关电极板同步开关和非同步开关电极板直径成人：10～13cm儿童：8cm婴儿：4～5cm12cm的电极板除颤成功高于8cm的电极板。4.3cm的小电极板比8cm或12cm的大电极板明显增加心肌损害。小儿电极板除颤仪的分类根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪单相除颤电流方向图双相除颤电流方向图单相波除颤仪双相波除颤仪单相波除颤仪缺点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳双相波除颤仪优点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微经胸电阻抗电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（由胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为70～80Ω三、电复律/除颤的分类一、根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。二、根据放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复:由于难以控制发放电量，易损伤心脏，已不采用直流电转复:先向除颤器内的高压电容器充电，储存安全剂量的最大电能（一般为400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。三、根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步同步电复律:利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～200焦耳。非同步电复律:无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200～400焦耳。电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！！除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量能量和电流过低则无法终止心律失常能量和电流过高会导致心肌损害心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节：（1）早期启动EMS系统（2）早期CPR（3）早期电除颤（4）早期高级生命支持研究证实,在这4个环节中,早期电除颤是抢救病人生命最关键的一环四、为什么要早期电除颤？无CPR延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS除颤除颤除颤生存链早期电除颤理由心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动（约80%）治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤，数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝，除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%;基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律早期电除颤的原则：越早越好早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在3±1分钟内电除颤的时机是治疗室颤的决定因素。每延迟一分钟，复苏成功率下降7～10%。在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，70～80%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，9～11分钟后约10%，超过12分钟，则只有2～5%。除颤的最佳时机五、适应症、禁忌症与并发症（一）、适应症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）(1)心室颤动(2)心室扑动(3)无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症）⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷室性心动过速“潜伏”室颤对已经停跳心电图成直线的心脏行除颤并无好处然而在少数病人,一些导联有粗大的室颤波形,而与其相对导联则仅有极微细的颤动,称为“潜伏”室颤,可能会出现一条直线类似于心脏停搏,在2个以上的导联检查心律,有助于鉴别这种现象。（二)、禁忌症(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的阈值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。(2)严重低钾血症：可使室颤阈值降低。(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。(三)、并发症心律失常：室颤或心动过缓急性肺水肿，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接不紧密所致喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关心肌损伤六、电复律/除颤的操作程序经典的1——2——3步骤①选择能量：2-200J②充电（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增减能量水平。③放电（SHOCK）30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量具体步骤1.备齐除颤用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。电除颤时，尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意。3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。心电监护。4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态5.联接心电监护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。做好心电监护，明确除颤指征6.选择电极部位:左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4—5肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2—3肋间。前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第5～6肋间）7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。8.将导电糊均匀涂抹于电极板上。9.能量选择：按要求确定合适的除颤能量。成人：第1次为200J，第2次为300J，第3次为360J。儿童：第1次为2J/kg，以后按4J/kg。10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全11.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。12.立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。电除颤后，一般需要20～30s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR(心肺复苏)，直至能触及颈动脉搏动为止。13.无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。14.根据需要选择同步状态时，按下SYNC同步键，应观察监护器图象，看直流电除颤标志是否附于R波中，若附于上时，操作按上述程序。15.关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。除颤效果评价电击后5秒钟心电图显示：1、心搏停止2、非室颤无电活动3、成功除颤后，心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。电除颤的注意事项1、保证操作中的安全，拔除交流电源，患者去除假牙；2、导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；3、掌握好手柄压力（11～14Kg）；4、保持电极板的清洁、间隔＞10cm；5、为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；6、避开溃烂或伤口部位；7、避开内置式起搏器部位；8、误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击；9、尽量避免高氧环境；10、CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。七、自动体外除颤（AED）自动体外除颤仪主要分为全自动电击咨询系统除颤仪心律分析双重功能电极片语音和屏幕提示释放电流冲动自动体外除颤全自动体外除颤仪启动后,通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律,从而向操作者发出是否实施除颤的指令。电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内部电容器,但是如果操作者否定实施除颤电击的决定,自动体外除颤仪将无法启动电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安全的,因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按钮,即可行电除颤。全自动体外除颤不需要按“SHOCK”按钮。AED只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者,无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。公众启动除颤(PAD)要求:能在数分钟内对心脏停搏病人进行除颤。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,并有义务实施CPR。PAD要求受过训练的急救人员(包括警察、消防员等),在5分钟内使用就近预先准备的AED仪对心脏停搏病人实施电击除颤。早期电除颤应争取在心脏停搏发生后5分钟内完成电除颤。实施PAD的初步实践表明,心脏停搏院前急救生存率明显提高(49%)。使用AED的优点包括人员培训简单,培训费用较低,而且使用时比传统除颤器快。AHA推荐的放置AED的场所五年内发生过心脏骤停的场所未来五年内有可能发生心脏骤停的场所当地急救系统不能在5分钟到达的地区心前叩击胸前叩击可使室速转为窦性心律,其有效性为11%~25%。极少数室颤可能被胸前重叩终止胸前叩击简便快速,在发现病人心脏停搏、无脉搏,且无法获得除颤器进行除颤时可