电除颤基本知识和操作流程

电除颤基本知识和操作流程胡寿信心血管内科副主任医师福建省红炭山矿业有限责任公司苏邦矿区医院前言在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图表现形式：•室扑或室颤：心脏不能有效射血。•心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能产生有效的心脏机械收缩,无心音及血压。•心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩，心电图呈直线。研究证实,在这4个环节中,早期电除颤是抢救病人生命最关键的一环早期启动EMS早期CPR早期电除颤高级生命支持终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤。早期进行电除颤的理由①心跳骤停的病人,约80%为室颤;②室颤最有效的治疗是电除颤;③除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%;④室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。电除颤•以一适当的电流，在2~3毫秒内经胸壁(胸外电除颤)或直接经心脏(胸内电除颤)，使75%~100%的心肌细胞在瞬间同时处于除极化处于不应期，打断导致心律失常折返环或消除异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动,达到重建窦性心律的方法。适应症电除颤适用于①快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者；②心室扑动；③心室颤动。非适应症•停搏或PEA•PEA：假性电机械分离•室性自主心律•室性逸搏心律•除颤后室性自主心律•过缓无效收缩心律什么叫电复律•心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏,使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。适应症1、新近发生的房扑（认为是同步电复律的最佳适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起,并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。电除颤操作流程•评估•操作前准备•操作步骤•操作后评估•了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出，心电图状态以及是否有室颤波。操作前准备•除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片等。•暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。•正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形。•判断病人出现室颤，需紧急除颤(最短时间判断，不超过30秒钟)。操作•1、接除颤仪电源线，地线，保证病人安全。•2、打开电源开关，将选择开关旋至ON处。•3、将病人摆放为复苏体位：立即将病人去枕平卧于木板或绝缘床上，检查并去除导电物质，松解衣扣，暴露胸部。•4、若室颤为细颤时，遵医嘱给予肾上腺素适量静脉注射，使细颤转为粗颤。•5、涂导电糊：用干纱布将电击部位皮肤擦干，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上，或在电极板上用生理盐水纱布包裹。•6、确认非同步方式：选择非同步除颤，除颤仪充电，再次观察心电示波(仍为室颤)。选择合适除颤能量：单向波：200J~360J，双向波：150-200J。儿童：首次2J/Kg，后续电击的能量为4J/Kg。成人为3-5J/kg(第二次200~300J、第三次360J)•7、同步电复律：室性心动过速为150J~200J,心房颤动为150J~200J,心房扑动为50J~100J，室上性心动过速100J~150J。•8、确定周围人员无直接或间接与患者接触；任何人、金属等导电物质均不可接触病人。操作者双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过20秒钟)。•9、电极位置：电极位置可直接影响到除颤的成功与否。两个电极必须使心脏(首要是心室)位于电流的路径中心，使电流能流过整个心脏。标准的电极位置是一个电极在胸骨体上端右缘及锁骨下，另一个电极置于左乳头左侧，其中心位于腋中线上。另一种被认可的方式是把“心尖”电极置于左前胸壁，覆盖胸前区，另一个电极置于右肩胛下区。在除颤时注意两个电极之间的胸壁不要涂凝胶、乳膏或盐水，以避免电流可能沿胸壁表面流动，而未通过心脏。电极板之间的距离不应＜l0cm。电极板与皮肤紧密接触并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥。不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专有小型电极板，一块置于右心室面；另一种置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。标有“STERNVM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左锁骨中线第五肋间)电极板与皮肤紧密接触。电极板压力适当；紧压电击板于病人胸部，双手同时按压放电键，迅速放电除颤，无效时可重复电除颤，最大为360J。10、随时观察示波屏心电活动，听诊心脏，描记心电图,除颤成功，恢复窦性心律。不成功可重复电除颤。继续进行有效的心肺复苏术。•11、移开电极板。旋钮回位至监护；清洁除颤电极板，电极板正确回位。操作后•协助病人取舒适卧位，密切观察生命体征变化，继续做好后续治疗；病人病情稳定，可停用心电监护。取下电极片，擦净皮肤。•整理用物。•操作步骤总结打开开关--选好能量、同步方式--涂导电糊--放好电极板--充电--并提醒周围人--放电。并发症•局部皮肤灼伤•栓塞：心、肺、脑、下肢栓塞•心律失常：几秒内可自行恢复•心包填塞•乳头肌功能断裂、心脏破裂•低血压、急性肺水肿、呼吸抑制、心肌损伤注意事项•快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出瞳孔散大、心电图直线。•除颤果断、迅速、争分夺秒。•心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗。•体重和心脏大小：决定电能大小的选择•电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能通过心脏。•除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于除颤成功。•放电时在电击板上应施加一定有力量，使电极板与病人皮肤密合，以保证较低的阻抗，有利于除颤成功，同时也避免烧伤病人的皮肤•导电糊不应涂在两电极板之间的皮肤上，以免除颤无效。•胸部有植入性的装置时，电极板应放在距该装置2.5cm的位置，除颤后应检查其功能。•切忌将电极板直接放在治疗性贴片，监护仪贴片，导电线的上面。•病人大量出汗，则在除颤前，应迅速将病人的胸部擦干。•对于室颤（VF）或心搏骤停（SCA），孤立性地进行电除颤是不可取的。现场急救人员需要尽快对VF和(或)SCA进行CPR，同时力争在发生SCA之后5min内进行第1次电除颤。•《2005年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》提倡电除颤与CPR联合应用，并称之为“关键性联合”。所谓联合应用，就是施救者首先进行5组CPR，然后进行电除颤，之后继以5组CPR。•1组CPR包括30次胸外按压(频率100次/min)和2次人工呼吸。根据“1次放电+5组CPR”方案，施救者在实施电除颤之后，不要立即检查心律和脉搏，检查应在继续进行5组CPR之后进行。这样做的好处是尽量减少对胸外心脏按压的干扰。