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全脑血管造影及诊断Cerebralangiographyanddiagnosis脑血管疾病的诊断脑血管病学是神经外科学的重要组成部分，上个世纪后期计算机技术的应用，神经影像学CT、MRI、DSA和PET等技术不断提高，带动了脑血管病学的发展。其中，DSA是脑血管疾病最重要的诊断手段。在此，主要介绍DSA的操作和常见脑血管疾病的诊断。数字减影血管造影术(Digitalsubtractionangiography，DSA)原理:造影前的图象为基像，造影后的图象为造影原像，通过计算机进行数字化处理，后者去除前者后，得到减影为血管造影所显示的动脉或静脉影像。新型DSA设备可通过数字处理，建立三维立体图像，还可以模拟血管内镜技术，协助诊断。X线脑血管造影与DSA成像比较【适应征】1、疑有颅内外血管性病变，如动静脉畸形、动脉瘤等。2、脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。蛛网膜下腔出血患者应尽早行血管造影。3、头面部富血性肿瘤术前了解血供状况，并作肿瘤栓塞。在手术前一周内进行。4、观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的鉴别诊断。5、头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。【禁忌症】有严重出血倾向者。有严重肝、肾、心、肺功能障碍者或病危患者。对造影剂和麻醉剂过敏者。【经股动脉穿刺操作步骤】消毒股动脉穿刺置导管鞘行全脑血管造影【检查要求】疑为脑缺血性疾病者：阶梯血管造影行主动脉弓造影（左斜10o～15o）要求看清双侧椎动脉和双侧颈总动脉的开口第二步行双侧颈总动脉正侧位造影；第三步行双侧颈内动脉和双侧椎动脉的侧位和汤氏位造影。【检查要求】SAH疾病者1.行双侧颈内动脉和双侧椎动脉的侧位和汤氏位造影。**动脉瘤患者选择适当位置再次造影以清楚显示动脉瘤的解剖结构。必要时作旋转造影(Rotation).**海绵窦段动脉瘤和其他巨大颈内动脉动脉瘤患者须行压颈试验以了解willis环的代偿情况。【检查要求】SAH疾病者2.未发现动脉瘤，需作双侧颈外动脉造影或脊髓动脉造影,以确定其它原因引起的SAH.【检查要求】疑为动静脉畸形者:作双侧颈内动脉和双侧椎动脉造影,位于皮层的AVM,要作双侧颈外动脉造影,颈外动脉分支是否参与供血.疑为动静脉瘘和颅底肿瘤者：行双侧颈内动脉和双侧椎动脉的侧位和汤氏位造影和双侧颈外动脉的正侧位造影。【主动脉弓及其分支】无名动脉右锁骨下动脉-右椎动脉右颈总动脉左颈总动脉左锁骨下动脉-左椎动脉左前斜10-15度,可根据患者调整角度.【主动脉弓及其分支】【主动脉弓及其分支的变异】头臂干与左颈总动脉同一处分出(25-30%)左颈总动脉起源于头臂干(7%)左头臂干(1-2%)左椎动脉直接起源于主动脉弓(0.5%)颈总动脉颈外动脉甲状腺上a.咽升a.舌a.面a.枕a.颞浅a.颌内a.脑膜中a.危险吻合定义:临近动脉之间存在吻合,颈外动脉与颈内动脉的吻合,颈外动脉血流流向正常神经组织.※面a.颌内a-眼a-颈内a※咽升a-颈内a海绵窦段※枕a-椎a颈内动脉(常规包括正和侧位)脑膜垂体干：小脑幕A、脑膜背动脉和垂体下动脉海绵窦下动脉McConnell垂体被膜A(McConnella.)床突上部主要分支眼动脉(Ophthalamatica.)：进入蛛网膜下腔后分出，沿视神经外下方，经视神经管入眶。在侧位，走向朝前。垂体上动脉：在眼动脉远端发出，一般不显影。后交通动脉：向后发出与大脑后动脉吻合。脉络膜前动脉：向后发出，入侧脑室脉络丛。大脑前动脉：大脑中动脉：颈内动脉的分段（正、侧位观）C5颈动脉管段；C4海绵窦段；C3前膝段；C2交叉池段；C1后膝段颈内动脉M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M2M4+M5正常颈内动脉DSA表现（左侧）正常颈内动脉DSA表现（右侧）正常颈内动脉DSA表现（左侧）椎动脉椎动脉发出：脊髓前、后动脉(Anteriorspinalartery,posteriorspinala.)小脑后下动脉(Posteriorinferiorcerebellara.)：基底动脉发出：小脑前下动脉(Anteriorinferiorcerebellara.)：小脑上动脉(Superiorcerebellara.)：大脑后动脉(Posteriorcerebrala.)：中央支：后穿支和脉络丛后动脉。皮质支：颞下潜、中、后动脉，距状裂动脉和顶枕动脉。V1横突孔段;V2横段；V3寰椎段；V4枕骨大孔段；V5颅内段；P2P4P4P3P1P2P3P1V5V4V3V2V1椎-基底动脉造影椎动脉P2P4P3P1V5V4V3V2V1正常椎动脉DSA表现（左侧）正常椎动脉DSA表现（右侧）脑血管DSA片阅读方法和要求动态观察,必要时在机器上重放显影过程多角度观察,注意血管影重叠一个角度的异常结构，在另一个角度看可能是正常结构。注意一些生理变异。【脑血管疾病的诊断】动脉瘤：DSA是诊断动脉瘤的金标准根据动脉瘤腔显影或显影剂在瘤腔内滞留来诊断。在动脉期显影，与动脉相连.多角度观察确诊【脑血管疾病的诊断】动脉瘤：要明确动脉瘤的形态性质(囊型、梭型、假性和夹层)、大小、位置、方向及其与周围血管的关系，通过不同角度显示动脉瘤瘤颈。必要时还可以通过立体成像技术显示动脉瘤。需结合病史和其他辅助检查后交通动脉瘤前交通动脉瘤前交通动脉瘤3-D成像LPcoAN大脑中动脉动脉瘤基底动脉顶端动脉瘤小结：动脉瘤DSA诊断确诊动脉瘤明确部位、形态和大小与周围重要血管的关系明确瘤颈的大小和方向是否与出血相关动静脉畸形：定义：脑AVM是一堆结构变异的动脉和静脉交错缠绕在一起的血管团块，其内部脑动脉与脑静脉之间形成一至数个瘘道而无毛细血管，血液可由动脉通过畸形血管团的动静脉瘘直入静脉，再汇聚到静脉窦。动静脉畸形DSA诊断标准：供血动脉：常增粗畸形血管团（巢）：团块状、蚯蚓状或密集成球状引流静脉：粗大、迂曲，常与AVM血管团同时显影（多在动脉期已显影），有的成球样扩张。动静脉畸形DSA观察供血动脉：※确认供血动脉（穿支供血、终末支供血）※与血流相关的血管病变（扩大、狭窄和闭塞）※与血流相关的动脉瘤※血流情况※判断栓塞入路※盗血现象：供血动脉显影明显，其他血管显影不良动静脉畸形DSA观察畸形血管团（巢）：※大小※形状※血流情况※超选择血管造影：巢的构筑分隔；丛形部分；存在动静脉瘘；巢内动脉瘤和静脉扩张等动静脉畸形DSA观察引流静脉确认各个引流静脉与血流相关的血管病变（扩大、狭窄、闭塞和静脉曲张）血流类型（引流、侧支、逆流入正常静脉窦）对周围静脉引流的影响动静脉畸形DSA诊断与血供丰富肿瘤的鉴别AVM（静脉球）动脉狭窄：多由动脉粥样硬化和动脉炎引起。DSA可确定动脉的狭窄程度，评估侧支循环和发现其它并发脑血管疾病等。轻度狭窄：狭窄程度小于50%，中度狭窄在50%和70%之间，重度狭窄大于70%。结合临床症状确定治疗方案。动脉粥样硬化血管造影表现：管腔不规则和溃疡；狭窄（线样征）和闭塞；扩张、扭曲及梭形扩张；要注意动脉的屈曲和狭窄动脉供血区侧支循环情况。颈内动脉颅内段狭窄（MRI,DSA）颈内动脉分叉处狭窄M1段狭窄椎动脉狭窄基底动脉狭窄硬脑膜动静脉瘘：定义：硬脑膜动脉与扩张的硬脑膜静脉直接交通。好发部位：窦汇和海绵窦和小脑幕。硬脑膜动静脉瘘：DSA诊断供血动脉为脑膜动脉(ECA,ICAandVA)无畸形血管团引流静脉或静脉窦早显,伴扩张.DAVFDAVF颈动脉海绵窦瘘(CCF)定义:颈内动脉和或其分支与海绵窦交通分类:外伤性自发性诊断病史,充血和杂音颈动脉海绵窦瘘(CCF)DSA诊断•颈内动脉主干或分支与海绵窦相通，伴有或不伴有颈外动脉供血•海绵窦与海绵窦有关的静脉早显•海绵窦有关的静脉扩张•“盗血”现象DSA:APpositionLateralpositionDSA:StealEmbolizationwithballoon静脉畸形：现多认为是发育异常，静脉扩张或回流受阻后引起,好发于脑深部白质内，伴有海绵状血管瘤占30%左右。静脉畸形：DSA表现动脉期是正常的静脉期出现扩张的髓静脉（水母头样）为其典型表现持续时间明显延长。静脉畸形静脉畸形静脉畸形*静脉畸形烟雾病：病变主要累及双侧颈内动脉的虹吸部及大脑前、中动脉的近端，导致动脉狭窄或闭塞，颅底出现异常毛细血管网。烟雾病DSA：颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉的近端狭窄或闭塞,可以是双侧，也可以是单侧。脑底出现的毛细血管网呈烟雾状。颈外动脉可有吻合血管参与脑内供血.烟雾病：肿瘤DSA要点：富血运肿瘤1.可有供血动脉2.肿瘤染色出现在动脉期或毛细血管期3.一般无引流静脉4.正常血管可发生移位5.与CT、MRI相吻合*实质性血母Thanks