全脑血管造影术

全脑血管造影的临床应用神经内一科付小磊主要内容1.缺血性脑血管病治疗的现状2.脑血管检查的方法3.什么是全脑血管造影4.为什么要做全脑血管造影5.全脑血管造影的特点6.全脑血管造影的适应症、禁忌症及并发症7.全脑血管造影的应用（1）缺血性脑血管病（2）出血性脑血管病（3）其他8.DSA造影图片展示卒中四高（高发病、高致残、高致死、高复发率）近年来我国流行病学资料显示，脑血管病在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势，成为我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀手。全国每年新发脑卒中患者约200万人；每年死于脑卒中的患者约150万人；存活的患者人数（包括已痊愈者）600～700万。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上。而脑血管病首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口。因此，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。缺血性脑血管病治疗的现状缺血性脑血管病是卒中的主要原因（约85％），卒中存活的患者面临的最大的问题是再发作和其他缺血性事件的发生，卒中也是死亡的最主要的因素。缺血性脑血管病也被认为是最有可能预防的疾病，据估计临床大约80％的卒中发作可以使用现代手段预防其发作，这些手段包括控制血压、降脂、抗栓、外科及血管内治疗等。冠脉病变（CAD）、外周血管病变（PAD）和脑卒中／TIA动脉血栓形成的机制相同，这些病变相互之间有着交叉的风险。TIA被认为是脑梗塞的危险信号，一旦发生TIA或脑梗塞，必须及早行头颈部血管检查，评估血管情况，明确病因，找出导致发作的危险因素和发生的机制，及时早期给予有效的阻断。缺血性脑血管病治疗的现状目前缺血性脑血管病的治疗方法有药物治疗、外科手术治疗及血管支架治疗三种办法。当管腔狭窄小于50%时，我们可以服用药物治疗。如果血管狭窄超过管径的50%，此时药物治疗不能达到足够的代偿，可能会引起脑梗塞或脑缺血发作，这就需要做颈动脉内膜剥脱术或者在血管内支架置入使管腔扩大，从而达到治疗目的。其中血管内支架治疗目前应用较广泛，它主要优势是对病人的创伤小，能同时处理多处狭窄病变，因而特别适合不能耐受手术、手术后血管狭窄复发、多支血管狭窄以及狭窄部位手术无法抵达的患者。这三种治疗方法各有利弊，可以相互补充。脑血管检查的方法1.脑供血动脉超声检查：包括颈动脉彩超与经颅多普勒检查（TCD），彩超可以对颈动脉及椎-基底动脉的颅外段进行检查，可显示动脉硬化斑块和狭窄；TCD可以发现颅内大动脉狭窄，评估侧枝循环的情况，进行微栓子监测。特点是无创、无辐射、价格低、局限性大、特异性高、准确性低。2.头部磁共振血管成像（MRA）：无创，无需注射造影剂，可以在行核磁共振平扫时同时进行，但分辨率差，易出现假阳性，且不能做颈部血管，目前仅做为颅内血管一种筛查方法。脑血管检查的方法3.头颈部血管联合成像（头颈CTA）无创，需要造影剂，在做之前需要了解肾功能情况，可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也较MRA有所提高，可做为头颈部大血管的检查方法。4.全脑血管造影（DSA）DSA是目前最准确的脑血管检查方法，分辨率最高，是诊断脑血管疾病的“金标准”。缺点是需要进行动脉插管，有微小创伤。在临床实践中，如果通过彩超、MRA或CTA检查，考虑有脑血管疾病的情况，特别是需要进一步介入治疗的时候，需要通过DSA检查最后明确诊断。概念全脑血管造影术（DSA）：是通过股动脉穿刺置入动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，选进所要显示动脉，注入含碘造影剂。造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影（DSA）。为什么要做全脑血管造影无论是脑出血还是脑缺血（脑梗塞、TIA），根本原因是脑血管出了问题，脑血管就像是地下水管道，用的时间长了，难免会出现管道淤积狭窄（TIA）甚至堵塞（脑梗塞）、或者管道破裂（脑出血）。盲目治疗有可能加重患者病情或者延误最佳治疗时机。如果想要诊断清楚发病原因，全脑血管造影是明确诊断的最佳选择。全脑血管造影能够显示从主动脉弓到颈部、脑部的所有大血管、毛细血管的的详细动态图像，从而指导头颈部血管疾病的介入或外科手术治疗。其根本目的是全面准确的评估头颈部血管，为预防、治疗脑血管病提供依据。全脑血管造影的特点它可以直观地测定血管狭窄程度和范围，观察侧支循环情况；所显示的病变更为直观，在判断病变供应动脉的来源、数量、引流静脉的去向、病变血管的狭窄程度以及动脉瘤、动静脉畸形的定位定性诊断等方面，优于其他影像学检查，如超声、经颅多普勒、磁共振血管成像(MRA)、螺旋CT血管成像(CTA)、磁共振静脉血管成像(MRV)、CT灌注成像（CTP）等多种方法，目前临床仍视DSA为诊断脑血管病变的“金标准”。其在临床上应用范围较广，与脑血管病相关的疾病都可应用该诊断方法。同时，DSA作为一种有创性检查，也存在一定操作风险及术后并发症，故对DSA在临床的应用范围及并发症应有全面的了解。适应症1.颅内外血管性病变：包括出血性或闭塞性脑血管病变：如血管狭窄或闭塞、动脉瘤、血管畸形等2.自发性颅内血肿或蛛网膜下腔出血（SAH）病因检查3.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性4.头面部及颅内血管性病变治疗后复查5.明确病变与周围解剖关系禁忌症1.造影剂或造影器材过敏2.有严重出血倾向或出血性疾病者3.有严重心、肝、肾功能不全者4.全身严重感染或穿刺部位局部感染5.未能控制的高血压6.并发脑疝或其他危及生命的情况并发症1.穿刺部位的血肿2.动脉和静脉的痉挛3.血栓形成或栓塞4.动静脉畸形破裂出血5.脑出血在缺血性脑血管病方面的应用短暂性脑缺血发作(TIA)DSA检查不但可以确定狭窄的部位、范围、程度，还可了解粥样硬化斑块的形成，推测是软斑块还是硬斑块，判断斑块的性质；也可了解颅内血管的侧支循环情况，有助于及时查明TIA的原因，给予针对病因的治疗，预防脑梗死的发生，并且对TIA治疗方案的制定具有重要意义。在缺血性脑血管病方面的应用动脉性脑梗死颈动脉和颅内动脉狭窄是导致卒中发生的主要原因（占卒中发生的60％-80％），数据显示，严重颈部或颅内动脉狭窄同侧脑梗死的发生率高达90％-95％，因此，对脑梗死患者行DSA，有助于找到病因，为拟定治疗方案和判断疾病预后提供依据。在缺血性脑血管病方面的应用静脉性脑梗死(CVI)CVI是指静脉性因素导致脑组织缺血、缺氧而发生坏死、出血、软化，形成梗死灶的一类疾病，与静脉窦狭窄及血栓形成关系密切。CVI的病因复杂，临床表现多样且无特异性。一项对静脉窦血栓形成的回顾性研究发现：虽然MRI和MRV仍被认为是诊断静脉窦血栓形成的最好手段之一，但是在高颅压时MRV检查静脉窦显影欠佳，不能确定有无静脉窭血栓形成，因此，静脉窦血栓形成尤其是单纯大脑皮层静脉血栓形成时，确诊还需DSA，可见DSA仍然是必不可少的检查手段。在出血性脑血管病方面的应用颅内动、静脉畸形(AVM)脑AVM的DSA检查有利于了解畸形血管团的部位、大小、供血A和引流静脉的部位及数目，有无合并A瘤、引流静脉瘤样扩张、动静脉瘘等改变及颅内盗血等，以指导临床治疗，尤其是血管内栓塞治疗提供依据。在出血性脑血管病方面的应用颅内A瘤颅内A瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因（90%以上）。随着检查技术的发展。CTA、MRA在颅内A瘤的诊断方面发挥着越来越重要的作用，但均有局限性。DSA能准确显示颅内A瘤的形态、大小、瘤颈及载瘤动脉的关系，对颅内A瘤的诊断及介入栓塞治疗起着不可替代的作用。在出血性脑血管病方面的应用出血性烟雾病的诊断烟雾病(Moyamoya病)的临床表现主要为头痛、头昏及脑梗死等，严重者可发生颅内出血，且再出血发生率较高。临床检查、诊断以及对出血机制的分析显得极为重要。出血性烟雾病的临床诊断主要靠双侧颈内A和单侧椎A造影。该检查创伤小，患者术前准备少，不良反应小，且造影诊断结果正确，易与其他脑血管病如颅内A瘤、AVM等相鉴别，还可为临床是否进一步手术治疗提供影像学资料。DSA的其他应用头颈部动静脉瘘（AVFs）常见的包括颈动脉海绵窦瘘和硬脑膜动静脉瘘。主要是因动脉直接流入静脉窦，导致静脉窦压力增高和血液动脉化，出现脑静脉回流障碍产生脑水肿、脑代谢障碍、血管破裂出血等病变。了解引流静脉及方向、瘘口位置和脑循环紊乱情况，有助于解释临床症状和判断预后。根据脑血管造影情况进行病情判定，选择性脑血管造影是确诊和研究本病的唯一可靠手段。DSA的其他应用了解侧枝循环情况：Willis环（初级侧枝代偿）及经过软脑膜A或眼A（次级侧枝代偿）的代偿。从解剖学角度来说，分为：颅外血管向颅内血管的代偿及颅内血管之间的代偿。前者包括：颈外A（ECA）到颈内A（ICA）和椎-基底A；锁骨下A、脊髓前A到椎-基底A；ECA到ICA主要经过：上颌A、面A、咽升A、颞浅A和耳后A等途径，其中最常见的是由面A、上颌A和脑膜中A通过眼A向颅内代偿的；ECA向椎A代偿主要通过枕A及咽升A途径，其中以枕A途径最为常见。锁骨下A向椎-基底A代偿的途径主要是颈升A。后者包括：(1)经过前、后交通A的代偿；(2)经过软脑膜A沟通大脑前A和大脑中A，大脑后A和大脑中A；(3)大脑后A经过小脑幕与小脑上A之间的沟通；(4)小脑上A、小脑前下A和小脑后下A之间的沟通。其中，大脑前A和大脑中A之间的沟通是最广泛的代偿途径。可能还存在极其少见的吻合途径。DSA的其他应用头颈部肿瘤通过DSA可以观察颅内占位性病变的血供及与邻近血管的关系，并通过栓塞肿瘤供血动脉减少术中出血，为外科切除提供帮助。术后护理（一）术后穿刺部位压沙袋6~12h，同时要观察有无出血、渗血情况，注意穿刺处包扎的松紧，防止穿刺点局部皮下血肿。（发现皮下血肿应及时报告医生进行处理，以防皮下血肿体积太大，压迫股动脉造成下肢缺血）患肢制动24h,（穿刺侧），严密观察肢体的血运情况，注意观察穿刺肢体的皮肤温度，颜色和功能情况，观察足背动脉搏动情况。术后护理（二）预防下肢血栓形成（卧床期间应每2h给予按摩一次穿刺侧肢体或予以气压治疗）严格执行“三不准”（不准翻身、坐起、抬腿）严密观察生命体征和语言，运动功能的变化，及时发现颅内压增高，脑血管痉挛，动脉瘤破裂，动静脉畸形破裂出血等情况发生多饮水，促进造影剂的排出，4h内饮1000ml；保持大便通畅，避免用腹压，咳嗽、打喷嚏时用手按住穿刺处加强基础护理，防止并发症发生股动脉穿刺常规脑血管造影的导管、导丝主动脉弓造影（右斜位）正常的左侧颈内动脉右侧大脑中动脉狭窄右侧颈内动脉狭窄左侧椎动脉狭窄左侧大脑中动脉闭塞左侧颈内动脉交通段动脉瘤3D显示左侧颈内动脉巨大动脉瘤颅内动静脉畸形（AVM）颈动脉海绵窦瘘（CCF）烟雾病（Moyamoya病）Foryourattention……