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一例直肠癌患者护理查房外科四病区刘荣荣2013.10.31目录•一、直肠癌的相关知识•二、病史•三、护理诊断及护理措施•四、健康教育是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症病因•（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。•（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。•（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。临床表现肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。大体分型检查及诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。•3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段•4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。检查及诊断•一、手术治疗:•⑴局部切除术•⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）•⑶经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）•⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）•⑸姑息性手术处理原则•二、非手术治疗•化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则局部切除术•近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）•适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。•优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。•所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）•适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。•该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%～18%。Dixon手术图示经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）•适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。姑息性手术•如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（hartmann手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。直肠癌手术应用的新进展•随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。•腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。•34床，刘家金，男，76岁•诊断：直肠癌•患者于一月前无明显诱因下出现肛门坠胀不适伴大便不成、大便次数增多，症状渐进性加重，无血便及黑便，近期渐进性消瘦。•入院时生命体征:T:36.5℃P:78次/分R:20次/分Bp：120/90mmHg患者信息•相关检查：肛门视诊膝胸位12点可见一约0.5X0.6cm暗红色皮赘物，肛门周围无瘘口，直肠指检手指通过顺利，肛门括约肌紧张适中，手指进入约6cm处可触及环形不规则肿块，表面凹凸不平，质地较硬，无明显触痛，指套退出无脓血。•从病史及体格检查初步诊断为直肠占位，高度怀疑直肠癌，等待肠镜加病理结果再次制定治疗方案。患者信息相关疾病情况•2013.10.22盆腔CT提示直肠占位。处理：患者今日下午行内镜检查给予肠道准备。•2013.10.23肠镜提示距肛门约5-6cm处见管腔环周狭窄，黏膜增生糜烂，肠镜勉强可通过提示直肠癌，胸部CT右肺中上叶小结节，左下肺炎可能，建议治疗后复查，围手术期营养支持！•患者于10-28上午在全麻加硬膜外麻醉下行直肠癌根治术（mile~s）。•置左下腹壁降结肠人工肛门造口，骶前放置引流管一根及胃管，手术顺利，术中出血约100ml术毕安返。•10-29、10-30、10-31分别输2个单位A型血浆，无输血反应，并拔除胃管。•2013-11-04拔除骶前引流管，并减少补液量，指导其进食。•2013-11-12人工肛门正常排气排便，未及坏死，梗阻。予以出院。•P1：焦虑（2.3-2.11）：与恐惧癌症、手术及术后康复有关I1：①向患者解释相关疾病知识②举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持O1：现患者焦虑情绪已消失•P2：排尿异常（2.8-2.15）：术后留置导尿有关I2:①妥善固定导尿管，保证有效引流；②在无菌操作下更换引流袋；③会阴护理每天两次；④注意观察小便的性质、颜色、量的变化；⑤术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力O2：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染护理诊断及护理措施•P3:疼痛（2.8-2.21）：与手术切口有关I3:①解释疼痛原因，予以心理护理②协助患者半卧位休息，减少切口张力③指导家属协助分散注意力④保持病房环境安静舒适O3:现患者主诉疼痛缓解•P4:活动无耐力（2.8-2.21）：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关I4:①补充病人禁食期间所需的液体和电解质②遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动O4:现患者可在协助下离床行走•P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识I5:①向患者解释直肠癌的病因及临床表现②告知患者手术前后的配合方法O5:患者基本了解了疾病及手术相关知识•潜在并发症：•1、有皮肤完整性受损的危险：•协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩•至今无皮肤受损的发生•2、有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗；•至今无切口感染的发生•3、下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩•至今无下肢静脉血栓的形成•4、坠积性肺炎，协助翻身拍背，鼓励咳嗽•至今无坠积性肺炎的发生•4、口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口•至今没有口腔炎的发生•5、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况•至今没有吻合口瘘的发生•直肠癌的围手术期护理•1、术前护理•（1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。•（2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。•（3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。•（4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。•（5）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。•（6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。•护理•2、术后护理（1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。（2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。（3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。（5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。(6)作好人工肛门的护理。•排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练•病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等•鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅•出院后每隔2～3个月复查一次•坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。.指导其人工肛门护理知识。健康教育讨论：科内全体护士积极讨论疾病护理相关内容