直肠癌的放射治疗-李晔雄

直肠癌的放射治疗中国医学科学院中国协和医科大学李晔雄肿瘤医院放疗科直肠癌的放射治疗辅助性放疗/化疗根治性放疗直肠癌辅助性放射治疗术前放疗术后单纯放疗术后同步放化疗直肠癌根治术后局部复发率T1-2N0M0:10%T3N0M0,T1N1M0:15-30%T3-4N1-2M0:40-50%循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌术前放疗循证医学直肠癌术前单纯放疗随机对照研究全世界共13组随机对照研究使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH500cGy17.5P总剂量分次数射野大小VASOGI20001024.0PMRC50017.5P20001024.0PVASOGII31501837.0PPAStockholm2500537.5PPAEORTC34501542.4PPANorway31501837.0PPA生物效应剂量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics直肠癌术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:局部复发率13项术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:死亡率(BED30Gy)BED30Gy术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:死亡率(BED30Gy)BED30Gy术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001可切除直肠癌术前放疗随机研究—结论5-20Gy对局部复发无影响30-40Gy降低局部复发率BED30Gy能提高总生存率直肠癌术前放疗随机分组—SwedishRectalCancerTrialSwedish,NEJM,336:980-987,1997RT+S(553)S(557)P5年局部复发率11%27%0.0015年生存率58%48%=0.004全切9年癌症专项生存率74%65%=0.002直肠癌术前放疗随机分组—SwedishRectalCancerTrial:LocalrelapseSwedish,NEJM,336:980-987,1997直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup可切除直肠癌术前放疗:25Gy/5F/7d全直肠系膜切除(TME)KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup：结果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+SSP(N=924)(N=937)全组OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)局部复发(2-yrs)2.4%8.2%0.001直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup：结果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001总生存率局部复发率TME术前放疗随机对照研究—DutchColorectalCancerGroup：结果UpdateofKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001全切(1748)局部复发(3年)RT+TME3.4%TME10.1%0.00001直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术45-50Gy,1.8-2Gy/F放疗结束休息6-8周后手术，—保留肛门括约肌以缓解急性毒副作用，并使肿瘤退缩术前放疗和手术间隔时间病理证实为直肠腺癌可切除：T2-3N0-3M0(1997)括约肌保留手术或腹会阴联合切除术距肛门距离中位值5.7cm,从1-11cm.1991年至1995年LyonR90-01：入组条件FrancoisYetal,JCO,17:2396-2402,1999术前放疗和手术间隔时间FrancoisYetal,JCO,17:2396-2402,1999LyonR90-01:随机分组随机分组盆腔照射39Gy/13f/17d两周内手术（短间隔）6-8周内手术（长间隔）术前放疗和手术间隔时间LyonR90-01:结果短间隔长间隔(n=99)(n=102)P值病理分期下降10.3%26%0.005括约肌保存率68%76%0.27总反应率53.1%71.7%0.007FrancoisYetal,JCO,17:2396-2402,1999两组局部复发和死亡率无差别术前放疗和手术间隔时间LyonR90-01:结果FrancoisYetal,JCO,17:2396-2402,1999两组生存率无显著差别循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌根治术后放疗循证医学直肠癌常规根治术局部复发率51组大的研究报道10000例可切除直肠癌无辅助性放疗或化疗10%的病人做TME手术总的局部复发率为18.5%,DukesC的局部复发率为28.6%McCallJL,IntJColorectalDis.,10:126-132,1995直肠癌根治术后放疗单纯放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较化疗方案放疗的时间直肠癌根治术后放疗单纯放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较化疗方案放疗的时间直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较荟萃分析:局部复发率7项术后单纯放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较荟萃分析:死亡率9项术后单纯放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术后放疗和手术化疗比较NSABP-01:结果手术+放疗手术+化疗单纯手术P局部复发率16%—%25%0.06无病生存率—%41%30%0.006总生存率—%53%43%0.05FisherB,etal.JNCI,80:21-29,1988直肠癌常规根治术局部复发率中国医学科学院肿瘤医院:II-III期术后放疗单纯手术(n=192)(n=51)P5年总生存率59.4%64.7%0.6015年无病生存率57.0%66.4%0.4245年局部区域复发率15.8%26.8%0.043钱立庭等.中华放射肿瘤学杂志,12:101-105,2003直肠癌根治术后单纯放疗和手术比较显著降低了局部复发率未提高总生存率直肠癌根治术后放疗单纯放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较化疗方案放疗的时间直肠癌根治术后同步化放疗5-FU连续静脉滴注vs滴注(RCT)GTSG7180/NCCTG864751trial5-FU±CF/左旋咪唑(RCT)INT0114trial术后化放疗(4RCT)vs单纯手术比较:GTSG7175,Norway术后放疗比较:GTSG7175,Mayo/NCCTG794751术后化疗比较:GTSG7175,NSABPR02同步放化疗的放疗时间(RCT)SeoulKoreatrial直肠癌根治术后同步放化疗术后放化疗GTSG7175:放化疗vs放疗vs化疗vs手术Norway:放化疗vs手术Mayo/NCCTG794751:放化疗vs放疗NSABPR02:放化疗vs化疗直肠癌根治术后同步化放疗随机研究术后放化疗手术(n=66)(n=70)P值局部复发率12%30%0.015年生存率64%50%0.01TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年无病生存率64%46%0.05Norway:放化疗vs手术远处转移率33%39%0.52和GTSG7175的区别为未做维持化疗，同步化疗仅用于放疗中直肠癌根治术后同步化放疗随机研究(1)术后化放疗术后放疗局部复发率13.5%25%0.036远处转移率28.8%46%0.015年无病生存率59%37%0.002KrookJ,etal.NEJM,324:709-715,1991(n=104)(n=100)P值Mayo/NCCTG794751:放化疗vs放疗5年总生存率58%48%0.025WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000根治术后放化疗和化疗随机研究局部复发率NSABP-R02：放化疗vs化疗NSABP-R02：放化疗vs化疗WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000根治术后放化疗和化疗随机研究生存率术后化疗和化放疗比较WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000放疗开始于术后3个月，将明显降低放射治疗疗效。NSABP-R02：设计缺陷直肠癌根治术后同步化放疗随机研究GTSG7175:放化疗vs放疗vs化疗vs手术NEJM,312:1465-1472,1985手术术后放疗术后化疗术后化放疗(n=58)(n=50)(n=48)(n=46)P值局部复发率—20%—10%0.05局部复发率24%—27%—0.05无病生存率46%——70%0.009总生存率45%——58%0.005直肠癌根治术后同步化放疗改善局部控制率提高生存率直肠癌根治术后放疗单纯放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较化疗方案放疗的时间直肠癌术后同步化放疗—5FU给药方式5-FU连续静脉滴注+放疗5-FU静脉注射+放疗随机分组入组条件:pT3/T4，N+O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994USA:1986-1990GTSG7180/NCCTG864751:IVFUvsCIFU左旋咪唑改善5-FU疗效？5-FU连续静脉滴注优于静脉注射？研究目的O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同步化放疗—5FU给药方式5-FUBolusd36-40d1-5d169-173d134-1385-FUBolus左旋咪唑130mg/m2左旋咪唑100mg/m2d1d134Radiationd645-FUBolus500mg/m2PVI5-FU225mg/m2盆腔DT45GyBoost4.5GyO’ConnellMJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG7180/NCCTG864751:IVFUvsCIFU直肠癌术后同步化放疗—5FU给药方式PVI5-FU(N=328)总复发率37%47%Bolus5-FU(N=332)P0.01远转复发率31%40%0.03局部复发率--0.114年无复发生存率63%53%0.014年总生存率70%60%0.005O’ConnellMJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG7180/NCCTG864751:IVFUvsCIFU直肠癌术后同步化放疗—5FU给药方式5-FU+左旋咪唑(N=226)5-FUAlone(N=219)P局部复发率9%11%0.05无复发生存率约60%约60%=0.61=0.33总生存率约62%约62%O’ConnellMJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG7180/NCCTG864751:IVFUvsCIFU直肠癌术后同步化放疗—5FU给药方式5-FU合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单用5-FU？直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗INT-0114:入组条件T3-T4N0-2M0，任何TN+M0直肠癌定义:肿瘤位于腹膜返折以下或肿瘤下界距肛门口12cm.年龄18岁,一般状态0-2分.既往未做放疗或化疗1990-1992年:1792例TepperJE,JCO,20:1744-1750,2002直肠癌术后同步化放疗INT-0114:随机分组随机分组5-FU+放疗*TepperJE,JCO,20:1744-1750,20025-FU+LV+放疗5-FU+Lev+放疗5-FU+LV+Lev+放疗*化放疗同步EndPoint5-FUbolu