直肠癌规范化诊疗指南

直肠癌规范化诊疗指南1范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。3缩略语下列缩略语适用于本指南。3.1TME：（totalmesorectalexcision）全直肠系膜切除术3.2CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。5.2高危人群拟诊直肠癌病例结直肠癌门诊科门诊纤维结肠镜、组织或病理学检测气钡双重对比造影及X线摄片检查肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除放、化疗再次评估可切除随访有梗阻、出血、穿孔姑息切除或结肠造口5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。5.2.3大肠腺瘤患者。5.2.4有大肠癌病史者。5.2.5大肠癌患者的家庭成员。5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。5.2.7溃疡性结肠炎患者。5.2.8Crohn病患者。5.2.9有盆腔放射治疗史者。5.3临床表现及体征5.3.1症状主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。5.3.2直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。5.4辅助检查5.4.1内镜检查内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直接观察病灶，并取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，做多点取材。如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。5.4.2X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查表现有：①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；④不规则的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。应注意，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。5.4.3B型超声波检查腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。5.4.4CT扫描检查腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。5.4.5胸部X射线摄影检查应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。对于胸部X线检查异常者行胸部CT检查除外转移。5.4.6盆腔MRI检查MRI具有较高的对比分辨率，可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。5.4.7实验室检查血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。5.4.8心电图检查6直肠癌的分类和分期6.1直肠肿瘤的组织学分类表1WHO直肠肿瘤组织学分类（2010）上皮性肿瘤癌前病变腺瘤8140/0管状8211/0绒毛状8261/0管状绒毛状8263/0锯齿状8213/0不典型增生（上皮内肿瘤），低级别8148/0不典型增生（上皮内肿瘤），高级别8148/2锯齿状病变增生性息肉广基锯齿状腺瘤/息肉8213/0经典锯齿状腺瘤8213/0错构瘤Cowden相关性息肉幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉癌腺癌8140/3筛状粉刺型腺癌8201/3髓样癌8510/3微乳头状癌8265/3黏液腺癌8480/3锯齿状腺癌8213/3印戒细胞癌8490/3腺鳞癌8560/3梭形细胞癌8032/3鳞状细胞癌8070/3未分化癌8020/3神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（NET）NET1级(类癌)8240/3NET2级8249/3神经内分泌癌（NEC）8246/3大细胞神经内分泌癌8013/3小细胞神经内分泌癌8041/3混合性腺神经内分泌癌8244/3EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤8152/1间叶性肿瘤平滑肌瘤8890/0脂肪瘤8850/3血管肉瘤9120/3胃肠道间质瘤8936/3Kaposi肉瘤9140/3平滑肌肉瘤8890/3淋巴瘤继发性肿瘤6.2直肠癌的分期6.2.1Dukes分期由于1932年Dukes提出的直肠癌分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。直肠癌Dukes分期DukesA期：肿瘤局限于肠壁内；DukesB期：肿瘤侵犯至肠壁外；DukesC期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。6.2.2TNM分期美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对直肠癌的预后有更好的指导意义。表2TNM分期（AJCC,2009第七版）T-原发瘤分期Tx原发肿瘤不能评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：上皮内或粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构T4a肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b肿瘤直接侵犯其他器官或结构N–区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N11-3个区域淋巴结转移-N1a1个区域淋巴结转移-N1b2-3个区域淋巴结转移-N1c无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）-N2≥4个区域淋巴结转移-N2a4-6个区域淋巴结转移-N2b≥7个区域淋巴结转移M-远处转移M0无远处转移M1有远处转移-M1a单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）-M1b多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM分期及Dukes分期stageTNMDukesMAC0TisN0M0--IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IICIIIT4b任何TN0N1，N2M0M0BCB3IIIAT1-T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3-T4aN1/N1cM0CC2T2-T3N2aM0CC1/C2T1-T2N2bM0CC1IIICT4aN2aM0CC2T3-T4aN2bM0CC2T4bN1-N2M0CC3IVA任何T任何NM1a--IVB任何T任何NM1b--前缀p：为术后病理分期7诊断和鉴别诊断7.1诊断年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有直肠癌病史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现中具有2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。7.2鉴别诊断对有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查，排除直肠癌的可能性。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。8治疗8.1治疗原则临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理地利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。8.2手术治疗8.2.1手术治疗适应证8.2.1.1全身状态和各脏器功能可耐受手术。8.2.1.2肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。8.2.1.3已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。8.2.1.4广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术，为下一步治疗创造条件。8.2.2手术治疗禁忌证8.2.2.1全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。8.2.2.2广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。8.2.3手术治疗方法的选择8.2.3.1直肠癌局部切除手术需严格把握以下手术指征①肿瘤侵犯肠周径＜30％；②肿瘤大小＜3cm；③切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；④肿瘤活动，不固定；⑤肿瘤距肛缘8cm以内；⑥仅适用于T1N0M0肿瘤；⑦内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；⑧无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；⑨高-中分化；⑩治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差的高危患者则应行经腹切除术。拒绝手术患者考虑放射治疗。8.2.3.2经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的标准术式，是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。8.2.4手术方式直肠癌低位前切除术、经腹会阴联合切除术、Hartmann手术等。8.2.5转移灶的处理8.2.5.1肝转移完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。不可切除的病灶经化疗后需重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。当原发灶必须能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。8.2.5.2肺转移完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。当原发灶必须能根治性切除或已得到完整切除时，某些患者可考虑多次切除。8.3放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)放射治疗主要用于可手术直肠癌患者的术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌患者的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗。8.3.1直肠癌放射治疗原则①采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步放化疗；②放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；③术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；④术前放化疗病例应在明确病理诊断后进行。8.3.2直肠癌分期治疗模式①I期（T1-2N0M0）经肛切除术后，如果为T1存在高风险因素（分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性）或T2病例应给予术后同步放化疗；②II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的标准治疗为术前同步放化疗或术后同步放化疗；③T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率；④IV期（T1-4N0-2M1），可手术切除的晚期直肠癌（局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除），如果病理分期为T1