直肠癌诊疗图解

直肠癌诊疗图解肿瘤中心三区李土华•直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70％左右。•说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术（TME，包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助放化疗。图1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行TME。•对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行TME以及是否需要新辅助放化疗。•MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。ESMO指南直肠癌术前分期检查建议ESMO直肠癌TNM分期的细分标准T3亚组•T3肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但侵犯的距离差异很大。•ESMO标准:T3a为肿瘤＜1mm，T3b为肿瘤1～5mm，T3c为肿瘤5～15mm，T3d为肿瘤＞15mm。•Shin等分析的291例T3直肠癌患者中，按侵犯深度将T3分为4个亚组:T3a为肿瘤＜1mm，T3b为肿瘤1～5mm，T3c为肿瘤5～15mm，T3d为肿瘤＞15mm，5年DFS在4个亚组人群中分别为，86．5%，74．2%，58．3%和29%(P＜0．001)。•盆腔的磁共振(特别是高分辨成像序列的T2加权成像)，除了常规的T和N分期之外，在T3的亚分期、环周切缘受累情况、腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结转移具有非常明显的优势。MRI评估直肠癌肿瘤位置•直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上15cm处，距肛缘15cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。•由于MRI无法确定肛缘，只能通过肛门直肠角判断（图4）。图4.直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞15cm、10～15cm、5～10cm、＜5cm的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、中位直肠癌、低位直肠癌MRI评估T分期•有meta分析显示，MRI评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以MRI是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。直肠内超声评估T1～T2MRI评估T3～T4••MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（US）能够更准确地区分T1和T2。T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色箭头示明亮高信号影T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整图6.T2期直肠癌•MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图7），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为T3期肿瘤。T3分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号T4a分期，粗箭头示不规则形的中等信号病灶穿透固有肌层并侵犯腹膜返折。T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌图9.直肠癌前列腺转移CT应用于直肠癌T分期的局限性•1.分期不足或者分期过度。•2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。•3.MRI禁忌症时选择。图1患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵润图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检为肿瘤侵犯肠壁肌层。MRI评估环周切缘（CRM）•用MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MRF）间的关系，是治愈性TME是否可执行的解剖基础。图2.直肠周围的系膜脂肪被MRF（红色箭头）包绕（Pr-前列腺，V-精囊）•CRM指的是手术解剖表面，对应于直肠的无腹膜部。CRM阴性是指肿瘤边缘和手术切缘之间的距离≥1mm，其局部复发率显著低于CRM阳性的肿瘤。•CRM是局部复发最有力的预测因子。CRM1mm提示局部复发风险高，CRM为1～2mm提示局部有复发风险，2mm提示局部安全（图3）。图3.环周切缘受累情况图8.T3期MRF+直肠癌除了CRM外，MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移（N分期）•T1～T4期淋巴转移风险依次为5%～10%、15%～20%、30%、50%。••经直肠US、CT、MRI检查临近器官侵犯的敏感性相似，但MRI检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。••当淋巴结直径5mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。进行N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估，研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。晚期MRF+和N+肿瘤的预后欠佳（图10），这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。图11.直肠系膜外淋巴结转移的直肠癌TME后局部复发•标准的TME局限于直肠系膜内，因此若MR提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋巴结浸润程度多寡（图12），均提示预后不良。图12.直肠癌患者T2加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）ESMO建议对直肠癌应根据复发风险进行分层治疗•分层指标主要依据MRI评价结果，包括肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移数目（N分期）、肿瘤距肛门的距离、直肠系膜筋膜（mesorectalfascia,MRF）和肠壁外脉管（extramuralvascularinvasion,EMVI）侵犯情况等，最终可分为极低危组、低危组、中危组和高危组。•在这四组中，极低危组可以不接受新辅助放化疗而直接手术。•低危组，T1～2期直肠癌;早期的T3N0患者，MＲI评估肿瘤浸润深度＜5mm、MＲF和EMVI未受侵犯，并且肿瘤位于提肛肌以上，可直接进行手术，若术后病理报告不良预后因素如存在淋巴结转移或环切缘阳性等，再补充行放化疗或化疗。•中危组，低位的T2期，T3肿瘤浸润深度≥5mm并且MＲF未受侵犯的T3期，存在淋巴结转移，或是部分T4a(如仅侵犯部分腹膜)患者，新辅助放化疗对该类患者能有效降低局部复发率，放化疗具体选择长疗程或是短疗程仍有争议，但长疗程放化疗的优势是pCＲ率更高。•高危组，MＲF受侵犯的T3期直肠癌，以及T4a、T4b或髂血管旁淋巴结转移的患者，长疗程的放化疗后间隔6～8周手术是治疗的首选模式，•如高龄或是不能耐受长疗程放化疗的患者可考虑5×5Gy短疗程放疗。常规分割放疗和短程快速放疗•直肠癌术前放疗方式目前国际上最常用的术前放疗方式有两种：常规分割放疗和短程快速放疗。•常规分割术前放疗方案，是给予患者盆腔常规分割放疗DT50~50.4Gy/25~28f，休息4~6周后进行手术。•此时肿瘤组织坏死和纤维化明显，可以达到缩小肿瘤与降期的目的。同时周围组织急性射反应已经消退，降低了手术难度与并发症。•缺点是从发现肿瘤到手术治疗间隔时间长，增加了远处转移的几率，而且增加了患者经济上的负担。•短程快速术前放疗方案由瑞典学者提出，具体为给予患者25Gy/5f/5d放疗，48小时内进行手术。•对于可切除的直肠癌已有研究表明短程放疗与常规放化疗的局部控制率和总体生存ＯＳ相似。•短程放疗与常规分割治疗相比降低了远处转移的可能，缩短了住院时间，并且减少了患者放疗的费用，更容易被患者和外科医生接受。•但缺点也很明显：术中出血、切口愈合不良、吻合口瘘等风险加大；间隔太短，没有给放疗充分发挥效果的时间。降期和保肛的作用减低。•短程放疗的肿瘤降期率低于常规放化疗术前放疗：选择常规分割放疗或短程放疗？•常规放疗能带来更高的病理完全缓解（pathologicalcompleteresponse，pCR）率（16%vs1%）。MaasM的研究表明［11］，术前常规放疗能提高患者的局控率，并有15%~27%的患者获得pCR，而pCR率与预后相关。因此，常规分割放疗是目前多数放疗中心的首选。•目前ＮＣＣＮ指南推荐短程放疗可用于Ｔ３或Ｎ＋期的直肠癌但不推荐Ｔ４期患者做短程放疗。同时强调了做短程放疗需要经过多学科团队讨论预测患者是否有肿瘤降期的需要并考虑远期毒性反应。•在ＥＳＭＯ指南中对于ＭＲＩ评估为中危的患者可选择短程放疗或常规放化疗。•中危的危险因素包括Ｔ３＞５ｍｍ，Ｎ１-２期，直肠系膜筋膜ＭＲＦ阴性和肠壁外脉管侵犯ＥＭＶＩ阳性。•对于Ｔ４或ＭＲＦ阳性的高危患者则不推荐做短程放疗。•对于高龄或不能耐受长疗程放化疗的患者，可考虑5Gy×5次的短疗程放疗。Thankyouforattention!