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康复评定神经康复病区童晓轩康复评定病例：患者一般情况：患者陈治国，男性，32岁，未婚主诉：因腰背部外伤致双下肢运动、感觉及二便障碍39日入院。现病史：（简要）患者于2009年6月24日作业时，不慎被巨型钢架砸伤腰背部，当时患者神志清醒，感觉腰背部疼痛，双下肢麻木，感觉、运动及二便障碍。急送桃江市二医院，经过对症支持处理后立即送往湘雅医院康复评定经做CT及MRI检查示：L1椎体爆裂性骨折、右第5，6，7肋骨骨折、双肺挫伤、血气胸。于2009年7月15日在全麻下行“腰椎后路骨折复位椎管减压椎骨融合术”，术后予抗炎、营养支持、伤口换药等处理，患者病情稳定，伤口逐渐融合，但患者仍有双下肢运动、感觉及二便障碍。为求进一步康复，来我院行康复治疗。康复评定其既往史，个人史，家族史等均无特殊。体格检查：一般情况可，心肺无明显异常。专科情况：双侧感觉平面左侧从T11减退，T12消失，右侧T12减退，L4消失。康复评定肌力：双上肢肌力均为5级，双下肢各关键肌肌力均为0级，肌张力低下。上腹壁反射正常，中腹壁反射减弱，下腹壁反射消失，提睾反射消失，膝腱反射和跟腱反射未引出，阵挛未引出。鞍区感觉无保留，肛门无自主收缩，肛门指检阴性，球海绵体反射阴性。病理反射未引出康复评定主要功能问题：ROM：双髋被动活动受限，左侧髋关节屈曲70度，右侧髋关节屈曲90度。MMT：双上肢各肌群肌力正常，双下肢各肌群肌力均为0级。平衡：长坐位平衡不能维持，无端坐位平衡，无站立平衡。肢体形态：双下肢肌肉萎缩明显：髌骨下10CM左/右27.0/27.5CM，髌骨上10CM左/右33.0/32。8CM。疼痛：咳嗽时胸部胀痛，夜晚疼痛加重，VAS评分40%-50%。康复评定ADL属极重度缺陷，MBI评分50分，其中二便障碍，修饰、用侧、转移等不能完成。功能独立性属重度依赖，FIM评分49分，其中运动项15分，认知项34分。家务能力属重度依赖，评分10分其中备餐、购物、清洁等均不能完成。康复评定PT方面评定：ASIA分级，肢体形态测量，关节活动度测量，肌痉挛评定，感觉评定，疼痛评定，徒手肌力检查，徒手平衡功能评定等OT方面评定：日常生活能力评定，功能独立性评定，家务能力评定，生存质量评定等。康复评定ST焦虑自评量表，抑郁自评量表，匹兹堡睡眠质量指数，艾森克个性评定康复评定完全与不完全损伤的分级1992年ASIA用与Frankel标准类似的病损分级，即修订的Frankel分级。A完全损伤：S4～S5无感觉与运动功能。B不完全损伤：损伤水平以下保留感觉功能，包括S4～S5的感觉，但无运动功能。C不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其平面以下至少一半以上关键肌的肌力＜3级。D不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其平面以下至少一半以上关键肌的肌力＞3级。E正常：运动感觉功能正常。康复评定（肌力）0级：无肌肉收缩1级：有肌肉收缩，但不能引起关节活动2级：在减重（消除重力）状态下可做关节全范围的活动3级：能对抗重力可做关节全范围的活动，但不能对抗阻力4级：能对抗重力，对抗一定阻力5级：能对抗重力，对抗充分阻力康复评定以运动为准关键肌C5肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌）C6腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）C7肘伸肌（肱三头肌）C8中指末节指屈肌（指伸屈肌）T1小指外展肌L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5拇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌）评分方法：最低为0分，最高为5分，肌力为几级就计几分，总共为100分。康复评定湖南博爱康复医院湖南工伤康复中心关节活动度检查（ROM-T）徒手肌力检查（MMT）记录表（2-1）姓名性别年龄科别床号住院号诊断右侧左侧MM－TROM－T部位检查项目ROM正常值参与收缩的主要肌肉神经支配节段ROM－TMM－T前屈…60胸锁乳突肌C1－3后伸…70头最长肌、头颈半棘肌C1－3旋转…60C1－3颈侧屈…45C1－3后伸…20背伸肌群C1－5屈曲…60背屈肌群C1－5侧屈…40棘旁肌群C1－5躯干旋转…30肋间肌、腹内外斜肌C1－5前屈…180三角肌前部、喙肱肌C5－7后伸…50三角肌后部、背阔肌C5－7外展…180三角肌中部、岗上肌C5－7内旋…90大圆肌、肩胛下肌C5－7肩外旋…90小圆肌、岗下肌C5－7屈曲…150肱二头肌、肱肌、桡侧腕屈肌C5、6肘伸展…0肱三头肌、肘肌C6－8旋前…90旋前圆肌、旋前方肌C5－7前臂旋后…90旋后肌、桡侧腕长伸肌C5－7掌屈…90桡尺侧腕伸肌、掌长肌C7、8背伸…70桡尺侧腕伸肌、指伸肌C5－7桡偏…25桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌C5－7腕尺偏…30尺侧腕屈肌、伸肌C8、T1MP屈曲…90蚓状肌C8、T1PIP屈曲…100指浅屈肌C7、8、T1四指DIP屈曲…80指深屈肌C8、T1康复评定湖南博爱康复医院湖南工伤康复中心关节活动度检查（ROM-T）徒手肌力检查（MMT）记录表（2-2）姓名性别年龄科别床号住院号诊断右侧左侧MM－TROM－T部位检查项目ROM正常值参与收缩的主要肌肉神经支配节段ROM－TMM－TMP屈曲…60拇短屈肌C8、T1DIP屈曲…80拇长屈肌C8、T1掌侧身展…90拇长短展肌C8、T1掌侧内收…0拇长屈肌、对掌肌C8、T1桡侧外展…60拇长短伸肌C7、8拇指尺侧内收…0拇内收肌C8、T1屈曲…125髂腰肌L2、3伸展…15臀大肌、股二头肌L5、S2外展…45臀中肌、缝匠肌L4、S1内收…45大收肌、长短收肌L2、3外旋…45臀大肌梨状肌闭孔内外肌L5、S2髋内旋…45臀小肌、阔筋膜张肌L4、S1屈曲…150腘绳肌L5、S1、2膝伸展…0股四头肌L2－4背屈…20胫骨前肌、拇趾长伸肌L4－S1跖屈…45腓肠肌S1、2内翻…35腓骨后肌L5、S1踝外翻…25腓骨长短肌L4、S1屈曲…50拇趾屈肌群L5、S1趾伸展…50拇趾伸肌群L5、S1检查次数评价日期评价签名第次年月日第次年月日注ROM用“/”表示，上方为AROM，下方为PROM。康复评定湖南博爱康复医院湖南工伤康复中心肌围度检测记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断右侧左侧第1次第2次第3次第4次部位第1次第2次第3次第4次上臂鹰嘴突上10CM前臂鹰嘴突下10CM大腿髌上10CM小腿髌下CM检测次数检测日期检测者签名第1次年月日第2次年月日第3次年月日第4次年月日注明：1、记录数字应精确到小数点后1位数，单位：CM2、斜线上记伸展值，斜线下记屈曲值。康复评定（肌张力）表2-5改良Ashworth分级法评定标准级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，继续活动呈现最小阻力2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但仍能较容易被移动3级肌张力严重增高：被动活动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动康复评定湖南博爱康复医院湖南工伤康复中心肌痉挛（牵张反射）评价记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断右侧左侧第3次第2次第1次检测肌肉（群）/腱反射第1次第2次第3次肩内收群肌肱二头肌肱三头肌屈腕/指肌群屈髋肌群髋内收肌群股四头肌腘绳肌小腿三头肌肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝腱反射跟腱反射踝阵挛髂阵挛评价日期时间室温评价签名第次年月日℃第次年月日℃第次年月日℃说明1.评价方法采用MAS2.若评为0级时，应注意“正常/轻度迟缓/中到重度迟缓”3.每次评价时间、室温尽可能相近4.腱反射：消失（－）轻度低下（±）正常（＋）稍亢进（＋＋）亢进（＋＋＋）显著亢进（＋＋＋＋）康复评定（感觉）感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。总计为224分O＝缺失。1＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)。2＝正常。NT＝无法检查。康复评定（感觉）感觉评定关键点C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘窝外侧C6拇指C7中指C8小指T1肘窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间隙T4第4肋间隙，或平乳头连线T5第5肋间隙（在T4、T6之间）T6剑突康复评定（感觉）感觉评定关键点T7第7肋间隙（在T6、T8之间）T8第8肋间隙（肋弓）T9第9肋间隙（在T8、T10之间）T10脐T11第11肋间隙（在T10、T12之间）T12腹股沟韧带中点L1T12～L2距离的一半（L2在股前之中点上）L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5足背第三跖趾关节S1足跟外侧S2膕窝中点S3坐骨结节S4～5肛周区康复评定（VAS评分）0分-10分,0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.康复评定（平衡与协调）其评定分级I级：静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡。II级：支撑面不动（坐位或站立位）进行某些功能活动时可以保持平衡。III级：患者在外力作用下仍能保持坐位或站立平衡。康复评定（ADL)湖南博爱康复医院湖南工伤康复中心Barthel氏指数评定表姓名性别年龄科别床号住院号诊断评分功能评价标准月日月日月日月日0=失禁或昏迷1、大便5=偶尔失禁（每周1次）10=能控制0=失禁或昏迷或需他人导尿2、小便5=偶尔失禁(每24h1次,每周1次)10=控制3、修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须0=依赖别人4、用厕5=需部分帮助10=自理0=依赖5、吃饭5=需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭)10=全面自理0=完全依赖别人，不能坐6、转移5=需大量帮助(2人),能坐(床←椅)10=需少量帮助(1人)或指导15=自理7、活动0=不能动(不行在病房5=在轮椅上独立行动及其周围,不10=需1人帮助步行(体力活语言指导)包括走远路)15=独自步行(可用辅助器)0=依赖8、穿衣5=需一半帮助10=自理（系开扣、关、开拉锁和穿鞋等）9、上楼梯0=不能(上下一段楼梯,5=需帮助(体力或语言指导)用手杖也算独立)10=自理10、洗澡0=依赖5=自理总分ADL能力缺陷程度评定者签名康复评定评分60分，轻度功能缺陷60～40分，中度功能缺陷40～20分，重度功能缺陷20～0分，极重度功能缺陷，生活完全依赖。康复评定（功能独立性评定）湖南博爱康复医院湖南工伤康复中心功能独立性评定记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断评分评定项目月日月日月日月日1.进餐2.梳洗3.洗澡4.穿上衣5.穿裤子自我照顾6.入厕7.大便二便控制8.小便9.床椅轮椅10.进出厕所体位转移11.进出浴室12.步行/轮椅/二者行走13.上下楼梯14.理解:听/视/二者交流15.表达:言语/非言语/二者16.社会交往17.解决问题社会及认知18.记忆力运动项得分91919191认知项得分35353535总分126126126126评分功能独立水平7完全独立（及时、安全）6基本独立(辅助器具)独立5监护/准备4最小量帮助3中度帮助部分2最大量帮助1完全辅助完全依赖注：若病情严重无法检查,则评最低分1分。评定者签名康复评定126分：完全独立108～125分：基本独立90～107分：极轻度依赖72～89分：轻度依赖54～71分：中度依赖36～53分：重度依赖19～35分：极重度依赖18分：完全依赖康复评定（家务能力评定）湖南博爱康复医院湖南工伤康复中心家务能力评定表(试用)姓名性别年龄科别床号住院号职业诊断评分项目内容评分标准月日月日月日月日1、备餐准备工具、洗菜、切菜、做饭、洗碗等2、清洁扫地、拖地板、擦桌子、擦玻璃3、整理衣物洗熨、折叠、缝补4、整理房间收拾房间、房屋保养5、家电使用电灯、电话、电视、洗衣机、电冰箱的使用6、购物买菜、购买日用品7、抚养小孩带小孩、教