第二章 联合用药及药物相互作用

联合用药及药物相互作用临床药理学第一节联合用药第二节药物相互作用第二章联合用药及药物相互作用联合用药--培训要求1、联合用药的基本原则–正确诊断，明确用药目的–根据药理学特点选药–用药应注意个体化–用药应少而精2、联合用药的临床意义–增加疗效，减少毒副作用–降低耐药性–提高生物利用度–中西药联用，发挥协同作用联合用药同时或间隔一定时间使用两种或两种以上的药物。联合用药可以产生协同作用也可以产生拮抗作用。联合用药的目的（临床意义）提高疗效（含提高生物利用度）减轻毒副作用减缓耐受性延缓耐药性治疗多种或复杂的病症第一节联合用药联合用药的基本原则–正确诊断，明确用药目的–根据药理学特点选药–用药应注意个体化–用药应少而精第一节联合用药药物相互作用--培训要求1、药动学相互作用•影响药物的吸收——改变胃肠道pH值、吸附或联合作用、改变胃肠蠕动、改变胃肠吸收•影响药物分布•影响药物代谢——细胞色素P450酶与药物代谢、肝药酶诱导、肝药酶抑制、改变肝血流量•影响药物的排泄——干扰肾小管分泌、影响尿液pH值、改变肾血流量定义同时或间隔一定时间先后使用两种或两种以上的药物时，由于药物之间或药物-机体之间的反应，产生有利治疗的影响或不良的影响，这些影响是单独应用一种药物时所没有的。第二节药物相互作用第二节药物相互作用药物相互作用的结果药效增强或减弱毒副作用增加或减轻药物理化性质变化出现始料不及的不良反应种类药物在体外的相互作用——配伍禁忌药物在体内的相互作用药动学的相互作用药效学的相互作用第二节药物相互作用一、药动学的相互作用吸收代谢分布排泄（一）影响药物吸收1、改变胃肠道pH值2、吸附或络合作用3、改变胃肠蠕动4、改变胃肠吸收（二）影响药物分布1、竞争蛋白结合部位2、改变组织分布量药代动力学（三）影响药物转化1、细胞色素P450与药物代谢2、肝药酶诱导作用——酶促作用3、肝药酶抑制作用——酶抑作用（四）影响药物排泄1、干扰肾小管分泌2、改变尿液pH值3、改变肾血流药代动力学联合用药后，若相互作用发生在药物吸收之前，就有可能影响胃肠道的酸碱度/胃肠蠕动和排空/吸收部位改变药物吸收量/改变药物吸收速度（一）影响药物吸收的相互作用1-1改变胃肠道pH，影响药物解离度应用抗酸药后，影响弱酸性药物的吸收多数药物在胃肠道以被动转运方式吸收，遵循跨膜简单扩散规律，非解离型药物易吸收，解离型药物则不易吸收(fig)应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH值，弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，非解离型药物减少，故吸收减少阿奇霉素、喹诺酮类、利福平药代动力学1-2改变胃肠道pH，影响药物溶解度抗酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂减少酮康唑、伊曲康唑等的溶解进而影响这些药物在小肠的吸收老年人胃酸缺乏药代动力学酮康唑：在酸性溶液中才能溶解吸收西米替丁影响酮康唑----生物利用度下降65%四环素：胃液中酸度高时，药物溶解完全，吸收较好阿司匹林：为弱酸性药物，与NaHCO3同服时，后者提高胃液pH，可促进药物溶解，有利于肠道吸收（但因胃液pH值升高，药物解离增多，在胃中吸收会减少）药代动力学肠道胃弱酸性药物pH弱碱性药物HONH2乙酰水杨酸、香豆素、巴比妥、黄酮咖啡因、麻黄碱、大环内酯、氨茶碱抑制胃酸胃液分泌：抗胆碱药、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂pH抗酸药：碳酸氢钠、碳酸镁、三氧化二铝back2-1药物互相结合后妨碍吸收钙盐、铁剂、铝碳酸镁与四环素类形成难吸收的络合物硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收离子交换树脂与酸性药物结合，如华法林、阿司匹林、洋地黄毒苷结合，减少其吸收药代动力学2-2药物吸附后妨碍吸收止泻药——白陶土、蒙脱石散吸附与其同时服用的其他药物药代动力学3、改变胃排空或肠蠕动速度胃排空的速度决定药物抵达小肠的速度、影响肠道的药物吸收:胃排空慢，吸收亦慢；胃排空快，吸收亦快胃肠蠕动减慢，内容物停留时间延长，会增加药物的吸收；反之，则减少药物的吸收药代动力学3、改变胃排空或肠蠕动速度胃肠蠕动加快，药物起效快，但可能吸收不完全胃肠蠕动减慢，药物起效慢，但可能吸收完全胃肠动力药和泻药——可使其他药物吸收速度加快，但吸收量减少抗胆碱药和止泻药——可使其他药物吸收速度减慢，但吸收量增多药代动力学影响胃肠蠕动和排空的药物延缓阿托品及其它抗胆碱药(普鲁本辛、颠茄)阿片类药物三环类抗抑郁药吩噻嗪类抗精神病药抗组胺药(H1拮抗剂)促进胃动力药：胃复安(甲氧氯普胺)、吗丁林、西沙比利泻药：大黄、番泻叶普鲁本辛(抗胆碱作用)+地高辛甲氧氯普胺(D2拮抗剂，加强胃肠运动)+地高辛药代动力学3、改变胃排空或肠蠕动速度胃肠动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利泻药：硫酸钠、酚酞、番茄叶、乳果糖、纤维素止泻药：地芬诺酯、氯苯哌酰胺、丁哌洛胺抗胆碱药物：颠茄、阿托品药代动力学甲氧氯普胺与地高辛合用甲氧氯普胺可加速胃肠道蠕动，进而影响某些药物的吸收地高辛、维生素B2只能在十二指肠和小肠上部吸收，与甲氧氯普胺合用时，因甲氧氯普胺加速肠道蠕动，使药物迅速通过吸收部位，减少吸收而降低疗效吗丁啉可使某些药物吸收减少，血药浓度下降药代动力学西沙必利可减少环孢素、地西泮的吸收抗胆碱药可增加地西泮、左旋多巴的吸收阿片类可增加乙酰氨基酚的吸收普鲁本辛与地高辛合用丙胺太林(普鲁本辛)抑制胃肠蠕动，增加地高辛的吸收，可使血药浓度提高30%。药代动力学4-1破坏肠粘膜，妨碍肠道吸收新霉素减少地高辛的吸收对氨基水杨酸使利福平血药浓度下降50%环磷酰胺减少乙酰地高辛的吸收甲氨蝶呤破坏肠粘膜，妨碍其他药物的吸收顺铂减少苯妥英钠、维拉帕米的吸收一些药物可损坏肠粘膜的吸收功能，引起吸收不良药代动力学4-2改变肠道菌群，影响肠道吸收红霉素:抑制肠道内菌群可增加地高辛的吸收，使血药浓度高一倍使维生素K合成减少，增加口服抗凝药作用减少口服避孕药的肠肝循环，降低疗效肠道内菌群的作用：可分解代谢某些药物，如地高辛合成维生素K药代动力学1、竞争蛋白结合部位大部分药物以不同程度与血浆蛋白可逆性结合，结合部位发生竞争性相互置换；置换后，游离型药物增多，排泄和生物转化作用增强分布容积小、t1/2长、治疗窗狭窄的药物被置换后具有明显的临床意义（二）影响药物分布的相互作用靶位血浆受体游离药物AB白蛋白药物竞争蛋白结合部位A单独给甲药B甲药+乙药游离药物药代动力学与血浆蛋白结合的置换作用相互作用药目标药(强力结合药)(被置换药)水杨酸类、呋塞米磺酰脲类水合氯醛华法林水杨酸类、呋塞米、磺胺类甲氨蝶呤乙氨嘧啶奎宁呋塞米水合氯醛维拉帕米卡马西平、苯妥英钠药代动力学磺胺类、水杨酸类药物保泰松、可以置换甲苯磺丁脲等口服降血糖药，引起低血糖反应；保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强力置换剂，与双香豆素合用时，可将双香豆素从蛋白结合部位置换出来，引起药理作用的加强，导致出血。基本规律药代动力学病例分析长期服用格列本脲的糖尿病患者，因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生磺胺类药物可将格列本脲从蛋白结合部位置换下来，使其游离浓度增加，作用增强，产生低血糖药代动力学2、改变组织分布量1)组织结合位点的竞争置换奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高2)改变组织血流量去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增加作用的后果取决于被置换药物的蛋白结合率和分布容积药代动力学组织分布量变化的后果血浆蛋白结合率大于85%的不良反应后果严重血浆蛋白结合率小于85%的不良反应后果相对较轻分布容积小，引起严重不良反应的几率高，如华法林分布容积大，引起严重不良反应的几率相对较小，如苯妥因钠药代动力学利多卡因血浓度g/ml利多卡因血浓度g/ml利多卡因滴注100g/min去甲肾上腺素利多卡因滴注100g/min异丙肾上腺素分析静滴NA和异丙肾上腺素对利多卡因血药浓度的影响100200300min100200300min2.01.51.00.50.04.03.02.01.00.01、诱导肝微粒体酶活性诱导的程度取决于诱导剂的剂量、t1/2诱导的结果酶的底物浓度降低代谢产物浓度增高(三)影响药物转化的相互作用酶诱导作用引起的相互作用诱导剂目标药物结果拉莫三嗪卡马西平代谢产物毒性增强利福平口服避孕药避孕失败苯妥英钠环孢素作用减弱酗酒对乙酰氨基酚代谢产物毒性增强苯妥英钠利福平糖皮质激素治疗失败药代动力学酶诱导作用引起的药物相互作用酶诱导药物使代谢增快，作用减弱的药物巴比妥类苯妥英钠乙醇灰黄霉素、水合氯醛保泰松香豆素类、糖皮质激素洋地黄霉甙、苯妥英钠糖皮质激素、维生素D香豆素类、口服避孕药苯妥英钠、华法林甲苯磺丁脲、氨基比林香豆素类氢化可的松氨基比林巴比妥类催眠药物巴比妥类催眠药物可促进-受体阻断剂、西咪替丁、苯妥英钠、口服抗凝药、皮质激素等药物代谢酶的活性——“酶促作用”酶促作用加速了这些药物的代谢酶的活性，使这些药物被迅速降解而低疗效药代动力学2、抑制肝微粒体酶活性A.酶含量减少B.酶催化活性下降(酶含量不变)1.可逆性抑制2.准不可逆性抑制：体外有，体内不明显3.不可逆性抑制药代动力学酶抑制作用肝药酶抑制剂：通过减弱肝药酶的活性而抑制另一类药物的代谢，使后者半衰期延长，血药浓度提高，作用增强。可能导致中毒反应的发生肝药酶抑制剂：西米替叮药代动力学酶抑制剂的作用后果取决于目标药的毒性与治疗窗的大小酮康唑抑制CYP3A4导致特非那定代谢障碍，引起QT间期延长和扭转性室速其他代谢途径的强度CYP450的多态性药代动力学酶抑作用引起的药物相互作用酶抑制药使代谢降低，作用增强的药物氯霉素西咪替丁酚噻嗪衍生物红霉素苯妥英钠、甲苯丁脲氯磺丙脲、香豆素类华法林、安定、氯氮卓、氨基比林，茶碱三环类抗抑郁药特非那定氨茶碱药代动力学酶抑作用引起的药物相互作用酶抑制药使代谢降低，作用增强的药利他林异烟肼对氨水杨酸香豆素类茶碱双香豆素类、苯妥英钠巴比妥类苯妥英钠（慢乙酰化型者）异烟肼、苯妥英钠甲苯磺丁脲氯丙嗪抑制其他药物代谢酶活性氯丙嗪的“酶抑作用”，提高目标药物的血药浓度，增强药物的疗效，甚至引起中毒氯丙嗪与普萘洛尔合用时，由于前者抑制了后者药物代谢酶的活性，使普萘洛尔血药浓度上升，引起心率缓慢，血压降低，甚至休克地西泮的N-去甲基化，是由CYP2B6、2C和3A4催化完成的病人同时服用抗抑郁药氟伏沙明时，后者可抑制CYP2B6、2C和3A4的活力，降低对地西泮的代谢能力，表现为药物代谢动力学参数的改变药代动力学（四）影响药物排泄的相互作用排泄是指血液循环内的药物及其代谢产物被转运到体外的过程药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管分泌等过程药物在肾脏的转运肾小球滤过肾小管分泌肾小管主动重吸收肾小管被动重吸收尿中排泄肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管管腔血液血液药代动力学肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体相互作用对药物排泄的影响丙磺舒对青霉素排泄的影响ATS——酸性药物转运系统青霉素丙磺舒青霉素--ATSATS青霉素丙磺舒丙磺舒--ATSATS青霉素血液侧肾小管细胞管腔侧对肾小管分泌有相互作用的药物抑制肾小管分泌药使分泌减少的药物丙磺舒水杨酸类双香豆素类保泰松羟基保泰松青霉素类、吲哚美辛丙磺舒、保泰松、吲哚美辛碟胺苯吡唑氯磺丙脲乙酰苯磺酰环乙脲青霉素肾小管的重吸收作用为被动吸收过程，受药物解离度的影响弱酸性药物在酸性尿液中，非离子型多，易被肾小管重吸收，排出减少弱酸性药物在碱性尿液中，解离度增大，重吸收减少，排出增多弱碱性药物在酸性尿液中，重吸收减少，排出增多弱碱性药物在碱性尿液中，重吸收增多，排出减少药代动力学尿液pH值对药物排泄的影响尿液性质使排泄增多的药物碱性酸性巴比妥类、呋喃妥因、保泰松磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸水杨酸类、萘啶酸、链霉素吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨