H型高血压特点及精准治疗

赵连友第四军医大学唐都医院现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医师，博士（后）研究生导师，第四军医大学专家组成员及科学技术委员会顾问，享受国务院政府特殊津贴。现任中国医师协会高血压专业委员会主任委员，中国高血压教育与管理指导委员会副主任委员，中国高血压联盟理事会资深理事，国际心脏病学会委员，中国医师协会理事会理事，中国循证心血管病杂志、中国实用内科杂志和中华高血压杂志副主编等40余项职务。从事心血管内科教学、科研和治疗50年，主攻高血压发病机制及防治研究，国家973课题研究和国家自然基金等10余项研究课题，曾获12项科研成果奖。培养硕士、博士和博士后研究生70余名。在国内外发表论文260余篇，主编和参编专著31部。曾荣立过二、三等功，并获得中国医师奖、中国高血压突出贡献奖、中华医学科技奖医学科普奖、科研先进个人和军队育才银奖称号。赵连友第四军医大学唐都医院H型高血压及精准治疗依叶片防治心脑血管病效果再认识中国高血压控制率6.1%为美国的6分之一中国高血压控制率仅为11.1%，低于全球水平13.2%远远落后于发达国家血压控制率（%）AmericanJournalofHypertension.April3,2014.CanadianHypertensiveEducationProgram，2014CHEPPublicLibraryofScience，Jun112013PlosONe52.5为什么高血压控制率低?社会患者医师识别高血压特殊临床类型探求科学有效的治疗措施高血压特殊性问题有待解决白大衣高血压肥胖性高血压白领性高血压盐敏感高血压难治性高血压晨峰性高血压H型的高血压代谢性高血压隐蔽性高血压老年性高血压药物性高血压绝经期高血压H型的高血压一个全新概念——H型高血压伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压（H-typeHypertension）胡大一中华内科杂志2008,47(12)：976-7H型高血压命名的由来--------------------------------JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e4492006年美国AHA指南，高同型半胱氨酸血症10mol/L《中国高血压防治指南2010》Hcy≥10μmol/L中华高血压杂志2011,19:701-743H型高血压由来心脑血管病的中国现象中国人高血压、高血脂、高血糖患者患病率明显低于美国，但脑卒中发病率高于美国！在高血压控制完全一样的情况下，中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal223316271.37BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio1.541.6313.001.586.561.411.041.545.001.041.02No.MI中美心脑血管疾病死亡率趋势比较SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,20081950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)心脏病19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)1385421147China脑卒中脑卒中心脏病中美之间在心脑血管病的流行特征存在着巨大的差异：美国心脑血管病死亡率在过去55年逐年下降，中国在过去20年则迅速上升；值得注意的是,美国心脏病的死亡率是脑卒中的4-5倍,中国相反，以脑卒中为主，死亡率是心脏病的2-3倍。查明中国脑卒中和心脏病死亡率的惊人的上升趋势的原因迫在眉睫，应尽快制定经济有效的战略措施以遏制和扭转这一趋势。AsianPacificRegionStroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).2002中国的卒中发生已是美国的212%中国脑卒中患病率是美国的2.3倍对比观察美国中国脑卒中年发病(死亡)率~70(57)~280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10mol/L约15mol/LSOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)中国脑卒中危险因素之惑高血压高血脂高血糖为什么？患病率低于美国中国但脑卒中发病率高于美国！其原因与国人Hcy升高有关心血管病新的危险因素高Hcy血症中华心血管病杂志2011,7:586H型高血压命名的依据心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高”心脑血管相对危险度比较1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．1.82.21.726.801234567相对危险度高胆固醇高hcy高血糖高尿酸高血压心脑血管主要危险因素相对危险度对比高血压与高同型半胱氨酸卒中发生相关两大重要危险因素02468男性女性111.21.51.31.23.24.85.47卒中危险度（OR）对照组胆固醇吸烟高hcy高血压JournaloftheNeurologicalSciences298(2010)153–157anationallyrepresentativecross-sectionalsampleoftheUSpopulationconductedfrom1999to2004(n=12,683).六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-61875%H型高血压的心血管损害-----------------------------H型高血压心肌梗塞脑卒中1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.外周动脉粥样硬化左室肥厚肾功能不全HCY水平与心血管病关系刘路，哈尔滨医药，2004；24（4）：14心血管病:n=744健康人:n=632冠动脉造影例数年龄血浆HcyP值正常1652.1±2.610.59±0.430.02单支病变2947.1±1.615.2±1.81=0.16双支病变3554.7±1.617.41±2.030.053支病变3755.9±1.419.49±1.980.006刘海波、惠汝太等，中华内科杂志1999,38（12）:821Hcy水平越高，冠动脉病变的支数越多Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关ababab阜外医院人群跟踪研究Hcy是脑卒中复发独立危险因素临床内科杂志2009;26:666-6681823例初发卒中，4.5年随访校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素高hcy显著增加初发脑卒中患者心脑血管事件再发风险54%↑高hcy显著增加初发脑卒中患者脑卒中复发风险74%↑检验医学与临床2010,7(24):2706△与正常组比较,P0.01;*与代偿组比较,P0.01;慢性肾病HCY的变化中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险（39165人，平均6.2年）LiJetal.2010(paperunderreview)12.23.711.94.113.95.713.35.10123456Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20Hcy1010≤Hcy20Hcy≥20tHcyumol/L事件发生风险OR心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡H型高血压—心脑血管疾病极高危危险因素051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactorsRelativeRisk(VascularDisease)JAMA.1997;277:1775-1781H型高血压增加血管性事件风险28倍H型高血压高Hcy对心血管损伤的机制氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程Stroke.2004;35:345-347.H型高血压对心脑血管损害机制--------------------------------高血压→Hcy↑→内皮损伤→NO↓血管舒张功能↓动脉壁弹性蛋白水解↑血管平滑肌细胞增殖↑动脉壁硬度增大高血压MTHFR（去甲基四氢叶酸还原酶）MTHFR基因在H型高血压发病中的作用去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T位点有三个基因团CT杂合型（50.4%）CC重合型（24.8%）TT突变型（25.1%）MTHFR活性↓HCY转换率↓HCY水平↑H型高血压与MTHFR突变率有关中国人群遗传特征：MTHFR基因突变率高达25%遗传因素决定：中国人群易发生高Hcy血症与H型高血压！！心脑血管事件高血压高HCY降压？高血压伴高Hcy防治双重因素干预H型高血压规范化治疗新理念-----------------------------降低同型半胱氨酸药物叶酸卒中患者HCY和叶酸水平变化卒中组叶酸组低于正常人，并有统计学意义024