H型高血压的规范化治疗

H型高血压的规范治疗H型高血压需常规检查•H型高血压危害严重，增加28倍风险•中国人群H型高血压发病率高•H型高血压是我国卒中最大的危险因素•《中国高血压防治指南2010修订版》基本建议：H型高血压是高血压患者的标准检查项目•《卫生部脑卒中筛查与防控技术方案》：常规检查、重点控制H型高血压高血压与高Hcy协同危害051015202530对照组胆固醇吸烟高血压正常Hcy水平高Hcy水平影响因素*JAMA.1997;277:1775-1781.H型高血压导致心脑血管事件风险剧增28倍H型高血压中国H型高血压发生率**AHA,血浆thcy10umol/L*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室H型高血压中国卒中最重要的危险因素H型中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（Hcy）中国高血压患者心血管八大危险因素之一1、高血压分级2、男性55岁，女性65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）《中国高血压防治指南》：H型高血压，高血压患者的基本标准检查项卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压---卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压---卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会H型高血压需规范治疗•使用有合法适应症的药物确保足够循证医学证据支持与评估规避处方风险•要持续治疗3年以上才可有效减少卒中•Hcy值要降低20%以上才可有效减少卒中《中国高血压防治指南》《美国卒中指南》《欧洲卒中指南》SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithB-complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.RecommendationTheuseoftheB-complexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).《美国卒中一级预防指南2010版》原文表述《美国卒中一级预防指南2010版》：治疗3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中发生《2010中国高血压防治指南（修订版）》《中国高血压防治指南》原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗最新的2010高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为≥10μmol/L“依那普利叶酸片叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生•控制H型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控•推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂“依那普利叶酸片”治疗H型高血压《卫生部卒中筛防技术方案》原文：H型高血压治疗药物为依那普利叶酸片卫生部文件原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗H型高血压H型高血压治疗的常见误区•能否使用普通降压药进行治疗？•能否使用叶酸进行治疗？•能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？•患者干咳是否需要立即停药、换药？NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemChartbookHealth,UnitedStates,2008.中美冠心病和脑卒中的死亡率趋势比较10,000LishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854中美降压药物选择的差异是否与此有关？ACEI相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率10%，含有中国患者的研究获益更显著2001.1.1-2011.3.1年全球20项RCT研究共纳入158998名研究对象的荟萃分析PROGRESS研究：中国人群对ACEI治疗的获益远好于西方人群中国人群自己的研究：最容易中风的TT基因人群（H型高血压患者）对依那普利这样的ACEI药物治疗最敏感各种降压药头对头比较，患者对依那普利这样的药物更敏感Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展CellBiochemBiophys.2010;57:49–58分子机制研究证实：使用ACEI可以对抗hcy对ACE的激活，是控制H型高血压的重要机制*JAMA,May7,2008-Vol299,No.172027不是任何降压药与降hcy的药物组合都有效！研究证实：β阻滞剂与降hcy联合治疗没有任何获益依那普利与降hcy联合治疗获益显著ARB、CCB降hcy联合治疗能否获益？待研究！WAFCUS研究再次证实：ACEI类与叶酸相容性比较试验ACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好（相互反应最少）ACEI药物中只有依那普利对叶酸稳定性影响最好，几乎不减少叶酸的活性《中国ACEI专家共识》表1药物半衰期(h)经肾排泄（％）剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的剂量及标准给药方法a巯基类卡托普利佐芬普利羧基类贝那普利西拉普利依那普利咪达普利赖诺普利培垛普利喹那普利雷米普利螺普利群多普利膦酸基类福辛普利24.51110118123-102-413-171.616-241295608880887075756050335012.5－100mg，3次/日7.5-30mg，2次/日5-40mg，1次/日b1.25-5mg，1次/日5-40mg，1次/日b2.5-10mg，1次/日5-40mg，1次/日4-8mg，1次/日10-40mg，1次/日b2.5-10mg，1次/日b3-6mg，1次/日1-4mg，1次/日b10-40mg，1次/日6.25－12.5mg，3次/日7.5-30mg，2次/日2.5-20mg，1次/日b0.5-2.5mg，1次/日2.5-20mg，1次/日b1.25-5mg，1次/日2.5-20mg，1次/日1-2mg，1次/日2.5-5mg，1次/日b1.25-5mg，1次/日b3-6mg，1次/日0.5-1mg，1次/日b10-40mg，1次/日依那普利与中国最常用的贝那普利没有任何药理学区别H型高血压治疗的常见误区•能否使用叶酸进行治疗？•能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？•患者干咳是否需要立即停药、换药？•能否使用普通降压药进行治疗？不能。没有适应症，也没有循证医学证据不同剂量的叶酸，降低hcy的幅度差别很大Hcy降低20%以上才可以有效减少卒中发生ArchInternMed.2001;161:695-700依叶片的叶酸剂量是H型高血压的最佳剂量(Stroke.2010;41)META分析证实：依叶片的叶酸剂量对于减少卒中硬终点是最佳的更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生滥用不明剂量的叶酸可能会增加锌代谢失衡与肿瘤风险H型高血压治疗的常见误区•能否使用普通降压药进行治疗？•能否使用叶酸进行治疗？不能。没有适应症；降低hcy不能达标；长期滥用有风险•能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？•患者干咳是否需要立即停药、换药？-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.500.5对照组4周8周依那普利+叶酸依叶400例，不同给药方案治疗降tHcy疗效随机对照比较**循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别**孙宁玲霍勇葛均波等《中国新药杂志》2009vol10178-17**毛广运，霍勇等，依叶注册临床研究•服用叶酸加依那普利与依叶降Hcy疗效有198%-256%的显著差别•这与药代动力学协同吸收及生物利用度明显有关目前市场上尚没有这个剂量的叶酸。但即使同剂量的叶酸与依那普利联用，与依叶片相比疗效也有显著差异依叶片中叶酸的溶出度明显好于叶酸单方制剂，且与依那普利溶出曲线呈现高度的重合，两个主药几乎同时达到血药浓度，最大程度实现两个药物在体内的协同作用。叶酸溶出曲线比较依叶中叶酸与依那普利溶出曲线疗效差异1：依叶片特殊工艺带来的药代动力学变化相关疗效差异2:特殊工艺中依那普利对叶酸稳定性和生物活性的持续保护叶酸中的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，有利于叶酸的稳定性。依叶片在生产运储存及体内消化吸收过程中均有效防止叶酸内环反应与失活H型高血压治疗的常见误区•能否使用普通降压药进行治疗？•能否使用叶酸进行治疗？•能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？不能。没有适应症；疗效差别大•患者干咳是否需要立即停药、换药？ACEI:同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用RAS降压，KKS血管保护和导致干咳扩张血管ProstacyclinNOtPA收缩血管ICAM-1,VCAM-1生长因子氧自由基形成PAI-1平滑肌细胞增生基质降解对抗血管紧张素II作用的蛋白内皮功能异常炎症反应凝血动脉粥样硬化缓激肽血管紧张素II无活性肽血管紧张素I--ACEIFerrariR.ExpertRevCardiovascTher.2005;3:15-29.干咳是治疗有效的一种快速敏感反应中国患者使用ACEI干咳率更高，血管保护和死亡率下降也更明显H型高血压治疗的常见误区•能否使用普通降压药进行治疗？•能否使用叶酸进行治疗？•能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？•患者干咳是否需要立即停药、换药？干咳是患者治疗敏感的反应，一般2-3周会自然消失严重不耐受者才建议换药依叶治疗H型高血压：•有合法适应症•有循证医学证据•有任何并发症均可使用•血压不达标可以联用任何其他降压药•是国家医保目录药物•是国家基本药物目录药物一天一次，一次一片安全有效，简单方便控制H型高血压谢谢！