六经辩治甲亢

甲亢的六经辩治思路广州中医药大学李赛美[e-mail]专科实力“十一五”、“十二五重点专科，内分泌协作组组长及牵头单位首批国家卫生部中医内分泌重点专科六内科全体成员2011年2012年教师节经典临床研究所主要成员拜访邓老西医认识甲状腺机能亢进症，简称甲亢，也称甲状腺毒症，是指由于各种原因引起的甲状腺呈高功能状态，导致甲状腺激素分泌增多，造成机体各系统兴奋性增高，以代谢亢进为主要表现的临床综合症。病因复杂，以Graves病最多见。西医认识41甲亢男女比例西医认识分类垂体性甲亢甲状腺性甲亢HCG相关性甲亢医源性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢暂时性甲亢西医认识甲状腺素症候群甲状腺肿眼突甲亢表现中医认识•瘿气病初起以气郁痰结化热为患，病位在肝，以化痰、解郁、清火为治；•病情进展，阴虚内热、气郁痰结化热共见，表现为肝、肾、心、胃等热象。虚热与实热夹杂•治疗结合脏腑病位不同，养阴化瘀通络；•若阴津暴脱阳亡，宜清热养阴，回阳救逆。治疗难点12364甲状腺肿大甲亢合并妊娠不能耐受西药病情反复突眼5甲亢心心衰1.不能耐受西药：出现过敏、皮肤搔痒、粒细胞减少、肝功能损害。2.病情反复：或行手术切除、服用I131后仍复发。3.突眼4.甲状腺肿大5.甲亢心、心衰6.甲亢合并妊娠中医优势减毒防治并发症中医优势增效缩短疗程减少复发改善体质1.减轻或防止西药副作用（减毒）2.减少西药用量（增效）3.缩短疗程、提高疗效4.改善体质和生活质量增强体质防感冒，调月经，迅速消除症状，防止脱发，治疗痤疮、失眠、心悸5.减少复发6.减少并发症突眼、甲状腺肿大、妊娠期调理，如心悸者、胃肠道反应、过敏反应等。阳证热证居多，病位在阳明、太阳，兼少阳阴证寒证居多，病位主要太阴、少阴寒热错杂居多，病位在少阳、厥阴、或阳明与太阴合病六经辨证思路从甲亢本身思考工作压力初在三阳邪去显虚上热下寒病情特点A型性格过食海产品感受外邪常见病因太阳阳明少阳痰多、恶寒体倦、甚至水肿等太阴、少阴阳虚之征更年期患者容易出现上热下寒、脾肾不足、心肝火炎等厥阴病特点从甲亢本身思考基本病机——少阳厥阴之风木太旺标——痰火郁结、肝脾、胆胃失和、久病及肾。常法——祛风、化痰、泄热、散结，抑木和脾用药心得桂枝汤葛根汤柴胡汤柴胡桂枝干姜汤四逆散白虎汤半夏泻心汤真武汤理中汤乌梅丸Contents1Contents2常用方金匮肾气丸用药心得随证加减甲状腺肿大：消瘰丸、猫爪草、夏枯草、白芥子、莪术、白僵蚕；突眼：五苓散加青箱子、白芥子、白僵蚕；皮肤搔痒：苏叶、防风、地肤子、白藓皮、钩藤、乌梅；妊娠心悸：炙甘草汤、桂甘龙牡汤；失眠：酸枣仁汤、百合地黄汤、贫血：当归补血汤、归芪建中汤、四君子汤或理中汤；月经不调：经前：桃红四物汤、逍遥散，经期：胶艾四物汤合二至丸，经后：杞菊地黄汤.问题思考1.“腹泻、舌质淡”是阳虚吗？非阳虚，乃热盛气阴不足所致。因其汗多、恶热，四肢不凉，渴喜冷饮，目光凝视有神，小便黄。问题思考2.甲亢指标中医解读甲亢反应FT3、FT4＞TSH，为热证单项指标TSH，代表阴寒；FT3、FT4代表阳热双向反应TSH、FT3、FT4均升高，为寒热错杂证。甲减反应TSH＞FT3、FT4，为寒证问题思考3.对病情易复发的认识一般多为甲状腺炎、或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。部分早期原发性甲亢患者也可出现抗体升高，但随着病情改善，诸指标下降并恢复正常。部分因为患者用药不规范。问题思考4.关于风药的运用一是风邪作祟，手抖-热极生风；肤痒-风邪郁表；二是表现多居上头面：眼痒、目赤、颈肿、眼突，巅顶之上，唯风可达。三是症候表现变动不居：易反复发作。四是病因与外邪相关：常因感冒而引发或加重。病位与太阳、少阳相连，故用柴胡桂枝汤加用风药：苏叶、防风、乌梢蛇、地龙、蝉衣、僵蚕等。问题思考5.注意心理疏导一是本病病困与工作压力有关，二是患病后因服药周期长而形成心理压力6.合并妊娠时用药特点一般言服药期间可以怀孕。但若有打算者，最好是妊娠前三个月停药，期后根据需要再用。原则：能停则停，可用可不用则不用，必用时从小量开始。若病情需要，也可用常规量。问题思考7.关于抗甲亢药与促甲状腺素同用与中医寒温并用思路一致。一是防止出现继发性甲减，二是对甲状腺肿大治疗有帮助。8.注意动态观察部分患者反应极其敏感，开始疗程时，宜每月复查甲功一次，同时宜查肝功能与血分析。及时调整药物十分重要。案例介绍案1（普通型）张某，女，28岁，文员，已婚。2010年12月30日初诊。主诉：汗多恶热5天，劳后伴眼干加重3天。现病史：易疲倦，纳可，口干，稍淡黄色痰，大便可，小便偏黄，自诉月经量较少，轻微痛经，眠可。舌质暗红，苔薄黄，有瘀点，脉弦数。实验室检查：甲功五项示：TSH0.02nmol/L，TT33.60nmol/L，TT4277.34nmol/L，FT37.44nmol/L，FT48.81nmol/L。肝功两项示：AST69U/L，ALT12U/L。血、尿分析正常。案例介绍方药：玄参、猫爪草、莪术、夏枯草、知母、枸杞、菊花各15g，牡蛎(先煎)、生石膏(先煎)、山药、党参各30g，炙甘草6g，浙贝母、柴胡、白芍各10g（甲亢经验方），上方5剂。西药：丙基硫氧嘧啶50mg，每天3次；瘿气灵胶囊5粒，每天3次；肌苷片0.2g，每天2次；心得安片10mg，每天1次；维生素B片2粒，每天2次案例介绍2011年1月15日二诊：服上药后，眼干及肿胀感减轻，自觉发热、善饥、口干、多饮好转，左眼仍有飞蚊症，背部汗多，咽部有黄粘痰，多梦眠可，小便偏黄，大便1～2次/天，质烂，舌质暗紫，舌根苔黄，脉弦细数。方药：柴胡、白芍、当归、川芎各10g，茯苓20g，白术、赤芍、枸杞子、制首乌、熟地黄各15g，炙甘草6g，合欢花、党参各30g（逍遥散合四君子汤）。上药5剂，续上法煎煮，温服。西药：按原方案不变。案例介绍2011年4月30日四诊：眠差，眼胀不痛，心烦，纳可，二便调，无明显口苦口干，月经少许并伴有疼痛，无心慌、心悸，舌红少苔，脉细。实验室检查：甲功五项示：TSH0.019nmol/L，TT4183.42nmol/L，FT36.95nmol/L，FT414.8nmol/L。肝功、血分析正常。方药：逍遥散合胶艾四物汤，上药5剂。西药：丙基硫氧嘧啶50mg，每天1次；瘿气灵5粒，每天3次；肌苷0.2g，每天2天；心得安10mg，每天1次；维生素B，每次2粒，每天2次。案例介绍2011年7月2日五诊：痛经3天，得热痛减，乳房胀痛，体倦，眼部酸胀，眼睛易疲劳，太阳穴处疼痛，大便通畅，量少质干，纳可，舌质淡暗苔白脉。细滑。实验室检查:甲功、肝功、血分析正常。方药：逍遥散加减，上药5剂。西药：在原方的基础上在加用左甲状腺素片半粒，每天2次，以治疗甲状腺肿大。案例介绍2011年9月10日六诊：桃红四物汤加减2011年11月5日七诊：甲亢突眼方2011年11月26日八诊：眠差20天。舌质淡红、苔薄白，脉细滑。实验室检查：甲功五项、肝功两项、血分析均无异常。方药：四逆散加减，上药5剂。西药：停服左甲状腺素片。案例介绍2011年12月10日九诊：怕冷，倦怠双下肢乏力3天。自觉咽中有痰难咳出，口咽干，少许咳，无口苦，偶晨起头顶痛，无明显颈项痛，怕冷，倦怠双下肢乏力，纳可眠差，二便调。舌质淡、胖苔白腻，脉沉细。实验室检查：甲功五项、肝功两项、血分析无异常。方药：四逆汤、吴茱萸汤加减，上药5剂。西药：停服西药。后期间断服用柴胡桂枝汤、玉屏风散以调理善后案例介绍按语：初诊时病人自诉易出汗，怕热、劳后眼干，易疲倦、纳可，口干，稍淡黄色痰，大便可，小便偏黄，为少阳阳明热证。甲亢初期方药以白虎加人参汤及消瘰丸、四逆散加减。二诊患者诸症改善，舌质暗紫、舌根苔黄，脉弦细数，用逍遥散加减。四诊以眠差为主诉并伴月经不调，用逍遥散合胶艾四物汤。五诊以痛经为主诉，得热痛减，乳房胀痛，体倦，眼部酸胀，眼睛疲劳，太阳穴处疼痛等少阳症状，治疗仍以逍遥散加减。案例介绍八诊以失眠为主症，伴眼睑肿，双目酸胀有突出感，时疼痛，用甲亢凸眼方，并加防风、苏叶。九诊主诉怕冷，倦怠双下肢乏力，舌质淡胖、苔白腻，脉沉细。为少阴虚寒，用四逆加参汤、桂枝汤、吴茱萸汤合方。十诊以晨起口干唇干，头顶不适，打喷嚏，痰粘色白，大便硬羊屎状，小便黄，眠差，用玉屏风散益气固表。停药后随访1年，患者精力充沛，甲状腺功能持续正常。体现六经辨治甲亢病临床活跃的思维。案例介绍案2（特殊型）陈某某，男，68岁。因右眼肿胀，眼球不能转动、复视2年余于2010年7月22日初诊。患甲状腺机能亢进2年余，先后在中山大学眼科医院等多家医院就诊。诊断为甲亢，经治疗，甲功基本在正常范围。左眼视力0.9，右眼（病眼）视力为0.4，但右眼有痛感，眼球转动不灵活，复视。曾服用甲巯咪唑片，醋酸泼尼松片等治疗，每日三次，但眼部症状改善不明显。近日查TSH0.048(L)FT414.9(H)。治疗期间患者做了两次眼部MR，均诊断为双眼眼外肌不同程度增粗，以右眼显著，眼睑肿胀，眼底未发现异常。2010年7月，由于右眼结膜水肿并突出严重，中山大学眼科医院建议行右眼开眶降压手术及眼肌手术，考虑到手术风险，且治标不治本，患者转求中医治疗。案例介绍刻诊：右眼眼肿，转动欠灵活，疼痛，流泪，红肿，二便调，口稍干，纳眠可。舌淡苔微黄腻，脉弦滑数。右眼球似落日状。予麻黄升麻汤加减：炙麻黄10升麻15干姜10炙甘草6黄芩10生石膏30茯苓20玉竹10天冬10白术10天花粉15知母10桂枝10当归10紫草15牡丹皮10。并建议激素逐步减量。案例介绍2010.8.14：三仁汤加减；2010.9.4：小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤加味；2010.10.7：柴胡温胆汤加味；2010.11.17：柴胡桂枝汤合温胆汤；2010.12.23：柴胡桂枝汤合厚朴杏子汤；2011.1.22：麻黄升麻汤加味；2011.2.27：柴芍六君合温胆汤；2011.3.24：黄连温胆汤加味。2011至2012年间断服用黄连温胆汤合四逆散、加味桃核承气汤合茵陈四苓汤。调气血、化湿热。案例介绍2012年3月31日复诊，复查TT31.29（↓），患者恶寒，睡眠欠佳，眼胀，畏光，大便调。舌淡苔白厚腻，脉滑。停服抗甲亢药。予五苓散加味。4月28日复查甲功正常，右侧眼睛干涩稍痛，稍咳嗽，二便调。舌淡苔白腻，脉寸关浮滑，尺弱。予小柴胡汤合三仁汤加减。2012年6月8日来诊，诉：眼球肿胀、疼痛完全消失，眼球转动基本正常。眼科查视力：左眼0.9右眼0.5.香砂六君丸、杞菊地黄丸间服，健脾补肺，滋养肝肾，调理善后。患者随访至今，病情未复发。案例介绍按：治疗全程坚守祛湿消肿原则。注意处理祛湿与养阴，祛湿与健脾，肝脾肺，痰湿风邪郁热瘀血等关系。病位初在三阳，太阳、阳明、少阳，后期涉及太阴。治急病如将，治慢病如相。患者坚守治疗近二年，间歇、持续、小量用方。每月一诊，每月7剂，4天一服。终获良效。谢谢！