院内规培心电图讲课

正常心电图及常见心律失常的识别内容＆心肌细胞的生理特性＆心脏的传导系统＆心电图基础知识心电图导联、组成、意义正常心电图＆常见心律失常的特点＆恶性心律失常的识别和处理＆心律失常的护理＆练习1.心肌细胞的生理特性生理特性特殊心肌普通心肌自律性＋－兴奋性＋＋传导性＋＋收缩性－＋2.心脏的传导系统•传导顺序：窦房结—房室束---房室结---希氏束---左右束支---普肯野纤维3.心电图基础知识3.1.心电图的概念、导联心电图概念•心电图是将一组电极置放于体表，以反映引起心脏收缩和舒张的电活动并将其记录下来的图表。胸导联水平切面：V1、V2、V3、V4、V5、V6V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连接线的中点V4左锁骨中线与第5肋间相交处V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处肢导联3.2、心电图的组成和意义正常心电图的生理意义波形代表的意义持续时间异常的意义P波心房的除极化0.060.11秒P波异常或没有P波表示有异位起搏点PR间期冲动从心房到心室的时间0.120.20秒PR间期延长:房室传导阻滞PR间期缩短:有异常通道QRS波心室的除极化小于0.12秒QRS波延长代表不正常的传导或传导阻滞，室性心律ST段心室完成除极化准备复极的期间0.050.15秒ST段抬高或压低代表心肌缺血或梗塞向下偏移∠0.05mv,向上偏移∠0.1mvT波心室复极化0.050.25秒T波倒置代表心肌缺血或梗塞U波出现U波的机制还不清楚出现U波代表血钾过低正常心电图的波形（一）P波：•形态一般呈钝圆形。•方向在I、II、aVF、V4－V6中向上,aVR中向下，•其余导联中呈双向、倒置或低平均可。•宽度不超过0.11s。•振幅在肢导不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV。正常心电图的波形(二)P－R间期：•成人P－R间期在0.12-0.20s之间•幼儿及心动过速P－R间期相应缩短•老年及心动过缓P－R间期可延长，•但不超过0.22s正常心电图的波形(三)QRS波群：•时间：0.06-0.10s，最宽不超过0.11s。•波形和振幅：V1、V2多呈rS型，RV1一般不超过1.0mV。V5、V6R波不超过2.5mV。•V1－V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S小于1，•V5的R/S大于1。aVR的QRS主波向下.正常心电图的波形(四)Q波：•正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4，间距应小于0.04s。•V1导联中不应有q波，但可呈QS型.正常心电图的波形(五)T波：T波的方向大多和QRS主波的方向一致。正常时间：0.1－0.25s，电压：0.1－0.8mV。若V1的T波向上，则V2－V6导联就不应再向下。Q－T间期：•正常范围在0.32－0.44s正常心电图的波形(六)正常心电图的波形(七)ST段：•正常的ST段多为一等电位线，有时有轻微偏移•在任一导联下移不超过0.05mV•上升在V1－V2导联不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，•V4－V6与肢体导联均不超过0.1mV急性心肌梗死的心电图演变正常心电图（窦性心律的心电图特点）窦性P波：指Ⅰ、Ⅱ、avF导联中P波直立，avR倒置。P-QRS-T波群按序发生，形态正常，节律规则，成人60—90次/分。P-R间期范围为0.12″-0.20″，也可有年龄与个体的差异，心率增快时也可稍快。R-R或P-P间期相差不超过0.12″—0.20″（同一导联）。心率可受外界因素（活动，情绪）影响而波动，且这种波动是逐渐开始与终止的。4.心律失常•由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱，称心律失常。心律失常的分类（按快慢分类）•快速心律失常期前收缩（早搏）心动过速扑动、颤动•缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞心律失常的分类（按部位分类）•窦性窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞•房性房早、房速、房扑、房颤•交界性交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞•室性室早、室速、室扑、室颤心律失常的按发病机制•冲动形成异常•冲动传导异常窦性心律失常由于窦房结冲动形成和传导障碍而产生的心律失常。•窦性心动过速•窦性心动过缓•窦性心律不齐•窦性停搏•窦房传导阻滞窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏窦房传导阻滞期前收缩（早搏）•房性期前收缩•房室交界性期前收缩•室性期前收缩房性期前收缩•提前发生的P波•提前发生的P波的P-R间期0.12S•不完全性代偿间期房室交界性期前收缩•提前出现的QRS-T波群•前后可见逆型P波，或看不见P波•多有完全性代偿间歇室性期前收缩•宽大畸形的QRS波（0.12S）提前出现，完全性代偿间歇多源室性早搏•交界性早搏•提前出现的QRS-T波群•前后可见逆型P波，或看不见P波•多有完全性代偿间歇•室性早搏•宽大畸形的QRS波（0.12S）提前出现，完全性代偿间歇•房性早搏•提前发生的P波•提前生的P波的P-R间期0.12S•不完全性代偿间期阵发性心动过速突然发生、突然终止•室上性阵发性心动过速房性阵发性心动过速房室交界性阵发性心动过速•室性阵发性心动过速持续性室速反复短阵室速室上性阵发性心动过速•正常QRS波群，频率150-250次/分，绝对匀齐•P波不易辨认室性阵发性心动过速•QRS波群宽大畸形•频率100-250次/分•房室分离、心室夺获、室性融合波扑动和颤动•心房扑动•心房颤动•心室扑动•心室颤动心房扑动•P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，频率在250-350bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。心房颤动•P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-650bpm，RR绝对不等心室扑动•当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动心室颤动•频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）心脏传导阻滞•按阻滞的部位分类：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞•按阻滞的程度分类一度二度（I型、II型）三度房室传导阻滞•一度AVBP-R间期大于0.20S,无QRS波群的脱落房室传导阻滞•二度I型AVB（文氏现象）P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落房室传导阻滞•二度II型AVBP-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落房室传导阻滞•三度房室传导阻滞P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关P波频率大于QRS波群5.恶性心律失常的识别室速QRS波群宽大畸形频率100-250次/分房室分离、心室夺获、室性融合波尖端扭转型室性心动过速。特点：发作时呈室性心动过速特征，增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正、负方向，每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室扑扑动波呈正弦图形频率150-300bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形或非常快速，规则，宽QRS波性心动过速。室颤频率达到250-500bpm，QRS-T消失波形及振幅均不规则，代之以大小不等节律不齐的，室颤波（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）三度房室传导阻滞，室性逸搏心律（HR小于45次/分）P-P间期相等,R-R间期相等。P波与QRS波群无关，P波频率大于QRS波群心脏停搏电机械分离心脏停搏长间隙大于3秒6.护理常见护理问题：①潜在并发症--心输出量减少②知识缺乏③焦虑/恐惧潜在并发症--心输出量减少[主要表现]血压下降、晕厥、尿量减少、皮肤湿冷、脉搏细速或缓慢、烦躁不安。[护理措施]1.监测心电图和生命体征，及时发现心律失常变化和危急征兆。2.根据不同性格病人，做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。3.根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器：1）室性心动过速病人备好利多卡因、除颤器。2）房性、结性心律失常病人备好洋地黄、β受体阻滞剂。3)心动过缓病人备好阿托品、异丙肾上腺素。心率少于每分钟45次，药物疗效不佳的病人准备安装起搏器。4)室颤病人立即进行非同步电除颤和心肺复苏。5)发现下列情况报告医生：室性早搏RonT型、二联律、连发性室早、多发性多源性室早；室性心动过速；心动过缓在每分种45次以下；Ⅱ度以上房室传导阻滞。通常使用心电监护仪时用的电极以及各电极安放的位置：五个电极安放位置如下。右上(RA)：胸骨右缘锁骨中线第一肋间右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处中间(C)：胸骨左缘第四肋间左上(LA)：胸骨左缘锁骨中线第一肋间左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处1.电极接触不良和干扰：原因：患者活动、体位改变；电极接触不良、脱落或安置错误；导线连接松动或破损；电磁波干扰使图像紊乱措施：选择滤波少的监护模式；请患者暂不活动；更换电极片或导线，必要时作十二导联心电图对照。如示波出现的干扰波与室颤非常相似，应去看患者的意识与实际情况心电监护中常见的问题2.仪器感知功能不良：（1）当心电图T波较高时，仪器会把T波感知成R波，显示的心率比实际心率高出一倍（2）当R波电压高低不一时，仪器优势只感知电压高的R波，显示出来的心率低于实际心率(3)当低电压时，仪器有时不能感知，误为停博报警，应调整波幅心电监护中常见的问题3.测量血压注意事项1）袖带位置：上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜。2）选择合适的袖带尺寸，袖带宽度应为上臂长的40%(新生儿50%),长为上臂粗的2倍。充气部分长度应至少包绕肢体的50-80%。3）不要在有静脉输液或插导管肢体上安装袖带4）保证导气管通畅，不能缠结。5）袖带不能绑在太厚的衣服上（尤其是棉毛衣服）心电监护中常见的问题6）测压的肢体应与心脏处于同一水平位置7）每次测量时应将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果。8）每次测量时间间隔最短不少于1分钟，以2分钟以上为宜。9）如果测量时充气时间过长（1分钟）、袖带充不上气、放气过快或过慢，应检查气路、接头是否严密、漏气。10）连续监测血压的患者，必须做到每班放松1-2次，病情允许时，最好间隔6-8小时更换监测部位一次。4.Spo2监测注意事项•1）每2小时应更换所夹的手指，以防长时间被夹伤•2）避免在有动脉置管、血压计袖带或静脉输液同侧肢体的手指上测量血氧饱和度。心电监护中常见的问题快速识别心电图•“宽、窄、快、慢”4字法则•1.知道P波代表心房除极、QRS波代表心室除极就好•2.分析QRS波的“宽、窄”•3.心率100次/分称为快，60次/分称为慢注：HR大于150-160次/分或小于40-50次/分时，应通知医生处理，如QRS波宽的更要积极处理8.练习