仲景用附子

吕翠霞附子属的品类附子炮制附子配伍剂量与功效主治附子毒性与用法陶宏景谓：“乌头与附子同根，附子八月采，乌头四月采，春时茎叶初生有脑头，如乌鸟之头，故谓之乌头”。韩保升谓：“正者为乌头，两歧者为乌喙，细长三、四寸者为天雄，根蒂如芋散生者为附子，旁连生者为侧子，五物同出而异名，苗高二尺许，叶似石龙芮及艾”。苏颂谓：“五者今并出蜀土，都是一种所产，其苗高三、四尺，茎作四棱，叶似艾，其花紫碧色作穗，其实细小如桑椹状，黑色，本只种附子一物，至成熟后乃有四物，绵州彰明县多种之”。李时珍谓：“乌头有两种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也，其产江左山南等处者，乃本经所列乌头，今人谓之草乌头是也”。乌头附子——生附子、炮附子天雄天雄散方天雄三两（炮）白术八两桂枝六两龙骨三两右四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。辛温有大毒，峻补元阳功专壮阳强肾，余同附子。枚仲景时没有钱、分的单位，只有两、铢。附子用一枚，如果是一般大的，也就是15克左右。破8片破八片显然就是将一枚附子破为八片。为什么要破八片呢？一是为了易于煎煮。二可能是取木生火之意，因为，”天三生木，地八成之“，而附子性热属火，有壮补阳气之功。取木之成者，可助火威。阳虚用附子——附子与干姜湿痹历节用附子——附子与白芍31、60腹满用附子——附子与半夏、川椒107虚劳肾气虚用附子——附子与生地72胸痹用附子——附子与赤石脂99水气用附子——甘草与附子171血证用附子——附子与阿胶194痈脓用附子——附子与败酱草219伤寒论用附子少阴病，脉沈者，急温之，宜四逆汤。(323)脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324)甘草二两，炙乾姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，乾姜三两。少阴病，下利，白通汤主之。(314)葱白四茎乾姜一两附子一枚，生，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，乾呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。(315)葱白四茎乾姜一两附子一枚生，去皮，破八片人尿五合猪胆汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得。分温再服。若无胆，亦可用。少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沈重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两，切附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、乾姜各一两，若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加乾姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82）真武汤证——阳虚水泛伤寒论用附子——阴阳两虚发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。(68)芍药甘草，炙，各三两附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。(385)甘草二两，炙附子一枚，生，去皮，破八片乾姜一两半人参一两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片甘草二两，炙干姜一两半上五味，以水五升，煮取三升，去滓。温取七合，日二服。吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。(390)甘草二两，炙乾姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮，破八片猪胆汁半合上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。伤寒论用附子——兼阳虚证《伤寒论》曰:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。金匮要略用附子伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之（14）桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮）生姜三两（切）附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚白术附子汤方：白术二两附子一枚半（炮去皮）甘草一两（炙）生姜一两半（切）大枣六枚一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状。勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧——风寒湿合邪，营卫运行不利，经脉拘急不呕不渴——不呕表明湿邪并未传里，不渴表明未郁而化热脉浮虚而涩——病在表而表阳已虚；涩为湿滞病机：风寒湿邪在表，表阳已虚治疗：温经助阳，祛风除湿方：桂枝附子汤主之重用桂枝四两——通阳，解表祛风附子三枚——温经助阳，散寒除湿止痛配生姜、大枣、甘草——和营卫若大便坚，小便自利者——里气调和，湿不在里而服桂枝附子汤后，风邪已去，寒邪未尽风寒湿去桂加白术二两——附子一枚半逐皮间寒湿，温经复阳术、附并走皮中，逐水气甘草一两、生姜一两半、大枣六枚——和营卫此时风寒湿邪已较前减轻，故将原方用量减半温经散寒除湿风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（15）甘草附子汤方：甘草二两（炙）白术二两附子二枚（炮，去皮）桂枝四两（去皮）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。小结阳虚风湿附子的配伍意义表里风寒湿桂枝附子汤＋+＋＋＋量最大，配桂枝温经助阳祛风湿白术附子汤＋＋＋量最小，配白术祛表湿甘草附子汤＋＋＋＋＋配甘草缓急止痛配桂枝温经助阳，配白术祛风湿诸关节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。(8)桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。—风寒湿杂至,有化热伤阴之象—治以祛风除湿，温经止痛，滋阴清热—桂枝芍药知母汤君―附子――温经逐湿，搜风散寒，通经止痛臣―白术――配附子并走皮内逐水气，善止寒湿痹痛麻黄、桂枝――解表散寒佐—防风——疏风芍药——合甘草缓急止痛。生姜——散水湿，和胃止呕。知母——清热养阴甘草——调和诸药病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。(10)麻黄芍药黄芪各三两甘草（炙）川乌五枚（口父咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌豆）右五味，口父咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。——寒湿痹阻——温经散寒，祛湿止痛——乌头汤主乌头——温经散寒止痛，辅麻黄——散寒达表，通阳宣痹，病在关节黄芪——防麻黄乌头过汗，益气固表。芍药——防麻黄乌头过汗伤阴甘草——缓急止痛，解乌头毒白蜜——解乌头毒而上条麻黄力在开玄府，配防风助桂枝走表发汗，祛风除湿，病变在全身张锡纯（1860～1933年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊（1884～1951年）针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则12～15g，多则30g，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。云南吴佩衡（1886～1971年）十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。蒲辅周（1888～1975年）对附子有着精到的配伍经验。蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。”他还举《伤寒论》附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义。其见解委系公允。上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。赵锡武（1902～1980年）运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。焦树德善用附子治疗尪痹,取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。先煎久煎：一般3小时以上，打碎煎（原文）与含有机酸的药物配伍：如甘草、蜂蜜、白芍、生姜、乌梅等用量：从小量开始，逐渐加量——“不知尽服之”注意中毒反应，及时停药及抢救金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；3.电击转复；4.相应对症治疗；5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之（10）附子一枚（炮）半夏半升甘草一两大枣十枚粳米半升。右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，三日服。——腹中寒气（脾胃虚寒，水湿内停）——温阳化湿，和胃止痛——附子粳米汤附子——温阳散寒止痛半夏——化饮，降逆止呕炒粳米、甘草、大枣——和胃健脾。[临床应用]用于脾胃虚寒夹湿者，可加干姜，川椒，炒白术等。[方证鉴别]附子粳米汤理中汤均治中焦虚寒证病机虚中挟湿为主以虚寒为主症状以腹中肠鸣，呕吐为主以下利为主，厥——四肢厥冷——寒饮抑阳，失于温煦腹痛——寒饮内盛，阳气不通逆恶心呕吐——寒饮上逆心下动悸不宁——寒饮上凌于心——寒气——散寒止痛，化饮降逆（急则治标）——赤丸茯苓、半夏——化饮降逆，止呕，健脾。乌头、细辛——温阳散寒止痛（取其相反相成半贝蒌蔹芨攻乌）真朱即朱砂——重镇降逆，宁心安神。方后注：炼蜜为丸——缓和药性，调和脾胃。以酒调服——性温，行药势，散寒积。不知稍增之，以知为度——可稍增加药量（三丸改服四~五丸），以症状减轻，腹中有温和感为合适量的标准。虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（15）干地黄八两薯蕷四两山茱萸四两泽泻三两茯苓三两牡丹皮三两桂枝一两附子（炮）一两右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。腰痛少腹拘急小便不利虚劳补肾气八味肾气丸肾气虚，膀胱气化不利生地、山药、山萸肉——滋肾精，补肝