糖尿病神经病变临床诊断与治疗

糖尿病神经病变——临床诊断与治疗降低血糖的目的？预防与减少糖尿病急性、慢性并发症预防与减少大血管病变治疗糖尿病神经病变的目的？•改善生活质量•预防与减少糖尿病其他并发症及其造成的损伤主要内容糖尿病的危害糖尿病神经病变的发病情况糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的临床诊断糖尿病神经病变的临床治疗展望糖尿病在总体疾病中的地位与心脑血管发病的关系的研究，证实糖尿病是主要风险糖尿病微血管并发症的危害糖尿病视网膜病变：工作年龄失明的最主要原因糖尿病肾病：终末期肾病的最主要原因糖尿病性心脑血管病变：使病人的心脑血管终点事件发生率高于普通人群2～4倍糖尿病神经病变：是非外伤性截肢的最主要原因，使心血管病变加重，生活质量严重下降糖尿病微血管并发症发生率0102030405060RetinopathyNeuropathyNephropathyCVDProportionwithcomplication49%40%35%43%糖尿病周围神经病变的发生发生率糖尿病神经病变的主要危害无痛性心肌梗塞，猝死糖尿病足生活质量下降痛觉过敏麻木胃肠道食物不耐受便秘－腹泻交替神经性膀胱性功能丧失患者寝食难安，身体消耗加速糖尿病神经病变的分类弥漫性病变远端对称感觉运动性多神经病变自主神经病变•汗腺•心血管•胃肠道•泌尿生殖系对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩)局灶性病变颅神经病变神经根或神经丛病变神经受压性病变非对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩)AmJMed.1999;107(2B):2S–8S.1999远端对称感觉运动性多神经病变临床最常见的类型临床表现以感觉过敏和感觉缺失为主痛觉过敏～15％麻～30％木～40％约90%糖尿病患者存在感觉障碍，其中临床有表现近50%，约40%仅专科检查发现临床症状可从无到非常严重对称性下肢近端运动神经病变弥散性近端神经病变过去称糖尿病性肌肉萎缩发病呈缓慢进展，约数月到数年新的研究发现90%的患者出现慢性炎症性多神经脱髓鞘病变，还包括血管炎、单克隆丙种球蛋白病以及免疫介导的神经元凋亡大多数这种情况对治疗反应良好，仅10%患者可能由于糖尿病本身进展同时，呈现慢性、逐渐加重的过程自主神经病变的发生率自主神经病变的临床表现心血管静息时的心动过速运动不耐受体位性低血压无痛性心肌梗塞胃肠道食道运动功能障碍糖尿病性胃轻瘫便秘腹泻大便失禁汗腺无汗症热不耐受味觉性出汗皮肤干燥瞳孔瞳孔运动功能障碍(如暗适应后瞳孔直径减少)Argyll-Robertson瞳孔生殖泌尿系神经性膀胱勃起功能障碍逆行射精女性性功能障碍(如性欲丧失等)代谢无症状性低血糖低血糖相关性植物神经功能缺失心脏自主神经病变糖尿病中最容易被忽视严重并发症，就是心脏植物神经病变！无痛性心肌梗塞与心绞痛增加糖尿病所有原因死亡率AARONI.VINIK,DiabetesCare26:1553–1579,2003部分糖尿病病人随访死亡率糖尿病相关死亡危险因素自主神经病变严重程度，决定了病人总的预后脑血管病变与心血管自主神经病变2型糖尿病时脑缺血性中风发生率增加133例T2DM随访10年，19例发生一次以上的脑卒中交感与副交感神经病变是脑卒中的独立危险因素心血管自主神经病变的发病与进展CAN在糖尿病发病时可能就存在各类型糖尿病，各个年龄都有发现与血糖控制差密切相关：血糖波动越大，CAN发病可能性越高强化治疗可降低CAN的发生率糖尿病人群中，存在大量的无症状CAN自主神经病变涉及交感神经(如体位性低血压)，意味着病人进入晚期糖尿病并发症CAN与DPN密切相关，两者共同存在，死亡率明显增加心血管自主神经病变临床问题糖尿病自主神经病变患者猝死的发生率明显增加患者的临床表现可以没有明显的改变或进展，因此这些患者需要自主神经定量测定，以判别患者猝死的风险1型与2型糖尿病的自主神经病变进展可能不同自主神经损伤与糖尿病病程多数研究有联系，也有研究显示无明显关系在2型糖尿病中，自主神经病变的发生率和死亡率可能较高：在诊断糖尿病前有较长的血糖控制较差时期胃肠道自主神经病变胃肠道食道运动功能障碍糖尿病性胃轻瘫便秘腹泻大便失禁生殖泌尿系神经性膀胱勃起功能障碍逆行射精女性性功能障碍(如性欲丧失等)代谢无症状性低血糖低血糖相关性植物神经功能缺失汗腺无汗症热不耐受味觉性出汗皮肤干燥瞳孔瞳孔运动功能障碍(如暗适应后瞳孔直径减少)Argyll-Robertson瞳孔糖尿病神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断远端对称感觉运动性多神经病变对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩)局灶性病变糖尿病自主神经病变的诊断心血管自主神经病变胃轻瘫糖尿病性便秘－腹泻交替综合症神经性膀胱糖尿病神经病变的检查方法传统临床常用方法常规临床检查神经电生理神经活检较新的检查方法皮肤打孔活检，检查神经末梢数量定量感觉检查周围神经MRI成像技术AmJMed.1999;107(2B):9S–16S.常规临床检查内容问、普通体格检查神经科体检•反射、感觉检查(温度、触觉、痛觉、位置觉、振动觉)、自主神经功能试验优缺点阳性发现对诊断帮助大需要经验、仔细认真和专科技术神经电生理检查神经活检皮肤打孔活检末梢神经定量检查可以定量分析皮内、皮下神经末梢数量血管从数量，还可以分析总的神经面积缺点：有创性检查，个体有显著差异利用neuron-specificubiquitinhydrolase,PGP9.5进行神经染色感觉定量检查DPN临床简易检查方法产生的背景•糖尿病临床医师与神经系统专科医师•大量的门诊工作中需要快、准的掌握病情•仪器检查的局限性–耗时–经济学–NCV检查与临床症状一致性–Q.S.Thermotest检查的个体差异临床可用的简易神经末稍感觉检查方法•棉签触觉测试•针刺痛觉测试即表皮痛觉•音叉振动觉测试•试管或金属棒冷热觉测试•10gSemmes-Weinstein单丝检查•开—关方法的振动测试•定时方法的振动测试推荐的临床简易检查方法•10gSemmes-Weinstein单丝检查•表皮痛觉•开—关方法的振动测试•定时方法的振动测试许多研究人员不能确定如何测试周围神经病变，但使用这些简单的筛查测试可以准确的预测糖尿病患者中的周围神经病变。这四种测试中，SWME，表皮疼痛和开-关振动测试被判断为最容易进行，并且是研究人员建议在办公室中采用的方法。研究人员建议，内科医师应选择3种测试中的一种并常规把它用于糖尿病患者10gSWME方法示意图10gSWME临床应用情况•已在欧美临床广泛应用，为糖尿病足部检查常规项目•在糖尿病专业、神经内外科、麻醉科、疼痛科等学科开展临床应用，并有大量论文发表•最大的应用于临床检查与10gSWME对足溃疡预见作用研究：–JAYM.SOSENKO等，1999DiabetesCare，3,638AmericanIndianparticipantswithorwithoutdiabetes,followed4years.DPN仪器检查•CASE：–computer-assistedsensoryevaluation–CASEⅣdevice•NCV–Reflectthedamageofnervefiber–DifferentwayofnervefunctionexaminationCASEⅣ主机温度觉探头振动觉探头CASEⅣ检查方法与内容•温度觉检查(thermotest)–内容coolsense(CS),warmsense(WS)coldpain(CP),heatpain(HP)–方法CS机器由32oC起，以每秒1oC下降，最先有温度差别感觉，即感觉探头变冷的机器温度为冷感觉温度值，数值越高越好，当然不会大于32oCWS机器由32oC起，以每秒1oC上升，最先有温度差别感觉即感觉探头变热的机器温度为热感觉温度值，数值越低越好，不会低于32oCCP,HP方法类似CS，WS，差别是温度上升或下降速度为1.5oCCASEⅣ检查方法与内容•振动觉检查(Vibrationtest)–内容肢体末稍的振动觉–方法机器从0振幅开始，固定振动频率100Hz，从0开始，以每秒上升0.3μmCASEⅣ检查部位与选择•详细检查：•选择性检查：–糖尿病DPN危害部位–其它神经疾病损伤部位简易方法与仪器检查对比项目简易方法CASEⅣNCV反映内容神经末稍神经末稍神经纤维时间快速耗时耗时经济学节省价格高价格高操作易较容易难误差相对较大相对较小相对较小准确性相对较差相对较好如引出则较准确病情判断好,不全好,较全.需补充反映神经纤维好随访易,方便易,方便性尚可难,NCV有↓趋势远端对称感觉运动性多神经病变诊断标准采用综合分析法，以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①NCV有2项或2项以上减慢；②振动觉异常；③温度觉异常；④踝反射消失；⑤足部感觉减退[取足部触觉，采用10gS-W尼龙单丝8分法。并排除其他骨科和神经科疾病，如颈腰椎病变、格林巴利综合征等，根据分析结果，将入选患者分为非DPN组和DPN组。DPN的严重性与其它诊断方法TCSS评分：分三个部分(1)症状（下肢的疼痛、麻木、针刺感、乏力、走路不平衡及上肢症状），每个症状有记1分，无记0分，共6分；(2)深腱反射（双侧膝反射及踝反射）消失记2分，减弱记1分，存在记0分，共8分；(3)脚趾的感觉检查（针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、关节位置觉），消失记1分，存在记0分，共5分；总分为19分Michigan神经病变筛查量表，简化量表DNS评分DNS评分：共有4个症状（走路不稳、下肢的疼痛、针刺感、麻木），一个症状记1分，最高分为4分心血管自主神经病变诊断检查方法：心血管自主神经功能测试前一天和当天不作剧烈运动，不饮浓茶、咖啡和烈酒，依照Ewing法测试：立卧位30/15比值（≥1.04正常1.01-1.03临界≤1.00异常）深呼吸心率差（≥15正常11-14临界≤10异常）Valsalva动作反应指数（≥1.21正常1.11-1.20临界≤1.10异常）立卧位收缩压差（≥10正常11-29临界≤30异常）。CAN严重性分级分组：据上述试验结果，每个试验逐一评分，正常为0分，临界为1分，异常为2分。再据四个试验评分之和诊断：心血管自主神经功能正常组（0-1分）；CAN早期病变组（2-3分）；CAN确诊组（4-6分）；CAN严重组（7-8分）其它自主神经病变诊断心血管静息时的心动过速运动不耐受体位性低血压无痛性心肌梗塞胃肠道食道运动功能障碍糖尿病性胃轻瘫便秘腹泻大便失禁汗腺无汗症热不耐受味觉性出汗皮肤干燥瞳孔瞳孔运动功能障碍(如暗适应后瞳孔直径减少)Argyll-Robertson瞳孔生殖泌尿系神经性膀胱勃起功能障碍逆行射精女性性功能障碍(如性欲丧失等)代谢无症状性低血糖低血糖相关性植物神经功能缺失糖尿病神经病变的治疗从发病机理到临床治疗糖尿病微血管并发症与血糖控制UKPDS对比常规与强化血糖控制，将HbA1C控制在7.9%与7.0%，维持10年,使并发症的风险降低：所有与糖尿病相关的终点事件降低12%•心肌梗塞发生率降低16%•微血管病变发生率降低25%–视网膜病变发生率到12年降低21%–白蛋白尿发生率到12年降低21%UKPDS33Lancet1998352837-853血糖控制后有关并发症的问题所有糖尿病相关的终点事件(累计)糖尿病微血管病变的治疗和预防绝大多数1型与2型糖尿病病人，随着病程的增加，将不可避免的出现糖尿病微血管病变良好的控制血糖、血压和血脂，能够降低并发症发生的风险现有的常规糖尿病与高血压治疗，很难能使血糖、血压得到理想的控制现有的糖尿病治疗方式或控制血糖外的治疗需要改变以降低并发症风险,到目前为止，成功的治疗太少糖尿病并发症的治疗和预防小结高血糖是微血管并发症的主要原因，同时也是导致大血管并发症发生的重要因素用尽现有的糖尿病治疗方式，也经过医患最大的努力，糖尿病病人血糖24小时都正常的目标仍很难达到；这一治疗的同时，也使严重低血糖发生的几率大大增加利用药物预防和治疗高血糖对相应组织器官损伤，可能是糖尿病并发症预防的最重要的方法线粒体超氧化物过度产生激活高