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国内外糖尿病指南新进展目录一．2012年新指南、新推荐二．比较国内外指南的异与同2013ADA糖尿病诊疗标准DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66主要更新(vs.2012版)对1型糖尿病的筛查有了更具体的建议2型糖尿病的预防/延迟被修改，反映筛查及治疗其他心血管危险因素的重要性血糖监测被修改，以强调接受强化胰岛素方案的患者需要经常自我监测血糖药物治疗及总体治疗方案有更具体的1型糖尿病胰岛素治疗建议新增糖尿病自我管理支持建议低血糖被修改，以强调当有指征时应评估低血糖和认知功能高血压和血压控制更新DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66对1型糖尿病的筛查有了更具体的建议2013版2012版考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊至临床研究机构检测抗体以行风险评估。(E)DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S112型糖尿病的预防/延迟被修改反映筛查及治疗其他心血管危险因素2013版2012版•建议筛查和治疗可改变的心血管危险因素DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S11标题血糖监测被修改强调接受强化胰岛素方案的患者需要经常自我监测血糖2013版2012版•采用每日多次胰岛素注射(MDI)胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我检测血糖(SMBG)，至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直至血糖正常、在关键任务如驾驶操作前检测（B）DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S11更具体的T1DM胰岛素治疗建议2013版2012版•大多数1型DM患者应当用MDI注射（每天注射基础和餐时胰岛素3-4次）或连续皮下胰岛素输入（CSII）。（A）•应当教育大多数1型DM患者，如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期的活动调整餐时胰岛素剂量。（E）•大多数1型DM患者应当使用胰岛素类似物以降低低血糖风险。(A)•适宜的话对其他自身免疫性疾病（甲状腺、维生素B12缺乏、乳糜泻）患者，考虑筛查1型DM。（B）DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S11新增糖尿病自我管理支持建议2013版2012版•DM一旦确诊和此后需要时，应当按照DM自我管理教育和自我支持国家标准，接受DM自我管理教育（DSME）和DM自我管理支持（DSMS）。（B）DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S11低血糖修改强调当有指征时应评估低血糖和认知功能2013版2012版•对无症状低血糖或1次或多次严重低血糖发作的患者，应当重新评估其治疗方案。（E）DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S11高血压和血压控制更新建议糖尿病合并高血压患者的收缩压目标应为140mmHg。但是在没有过度治疗负担就能够实现的情况下，较低的收缩压目标(例如130mmHg)可能适合于某些个体，例如较年轻的患者2013版2012版2013版DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S11血脂管理更新强调在高危患者中他汀类药物治疗的重要性2013版2012版•联合治疗显示不能提供超越他汀单独治疗的额外心血管获益，故一般不予推荐。（A）DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S11肾病筛查更新不再区分微量与大量白蛋白尿2013版2012版DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S11标题视网膜病变筛查更新纳入抗血管内皮生长因子治疗糖尿病黄斑水肿2013版2012版•糖尿病黄斑水肿是抗-血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指征。（A）DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66DiabetesCare.2012,35:S112012ADA/EASD立场声明InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79主要更新强调以患者为中心的管理方式放宽二甲双胍的适用范围联合用药和启动胰岛素治疗的指征基础胰岛素是胰岛素治疗的基石InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79强调以患者为中心的管理方式“医疗要尊重、响应患者的个别喜好、需要和价值观，确保患者价值观指导所有临床决定”InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79以患者为中心的治疗路径放宽二甲双胍的适用范围轻度–中度肾功能不全者使用二甲双胍获益大于损害如果没有禁忌症并能够耐受，二甲双胍是首选的并最划算的一线药物二甲双胍以前是心衰的禁忌，现在如果心功能不全并不严重、患者心血管状态稳定、肾功正常则可使用InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79联合用药和启动胰岛素治疗的指征基线HbA1c很高的患者(如≥9.0%)，单药治疗实现接近正常目标的可能很低，经证明可直接启动两个非胰岛素药剂联合，或胰岛素治疗。如果患者出现明显高血糖症状和/或血糖浓度显著性升高[如16.7~19.4mmol/L]或HbA1c(如≥10.0~12.0%)，胰岛素从一开始就应坚决考虑InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79基础胰岛素是胰岛素治疗的基石（方案注射次数少、更简单灵活）InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79灵活性注射参数方案复杂性2012IDF全球2型糖尿病指南IDF2012主要特点分级推荐血糖管理目标血脂管理目标IDF2012分级推荐适合大部分的国家和地区，遵循当前循证医学的证据，鼓励在所有2型糖尿病患者中普及推荐级别适合医疗资源匮乏的国家和地区，满足最基本的诊治需要基本级别在推荐级别的基础上增加了最新、最全面的诊疗手段，适合医疗资源丰富的国家和地区最优级别IDF2012血糖管理目标与IDF指南一致的是，2010年版《中国2型糖尿病防治指南》把HbA1c的控制标准定为＜7.0%。不同于IDF指南的是，《中国2型糖尿病防治指南》暂不推荐将HbA1c作为诊断标准。IDF2012《中国2型糖尿病防治指南(2010版)》血脂管理目标•IDF调脂目标较《中国2型糖尿病防治指南》的目标更为严格•IDF推荐既往无心血管疾病患者的LDL-C＜2.0mmol/L；•而既往明确有心血管疾病的2型糖尿病患者LDL-C＜1.8mmol/L。•我国的标准分别为LDL-C＜2.6mmol/L和LDL-C＜2.07mmol/LIDF2012CDS2010DF2012《中国2型糖尿病防治指南(2010版)》IAGG/EDWPOP老年糖尿病患者立场声明SinclairA,etal.JAmMedDirAssoc.2012Jul;13(6):497-502.推荐要点目标血糖目标血压安全性低血糖治疗SinclairA,etal.JAmMedDirAssoc.2012Jul;13(6):497-502目标血糖血糖目标为HbA1c7.0%-7.5%为避免低血糖风险，空腹血糖不应低于6.0mmol/L空腹血糖不大于7mmol/L时，不应接受降糖治疗严格避免低血糖(血糖水平5.0mmol/L)避免血糖高于11.0mmol/L以减轻症状并降低并发症风险SinclairA,etal.JAmMedDirAssoc.2012Jul;13(6):497-502.目标血压•对于高血压患者，血压应控制在140/80mmHg之下，75岁及以上患者控制在150/90mmHg之下•对于肾功能不全的患者(eGFR60mL/min/1.73m2)则需要更低SinclairA,etal.JAmMedDirAssoc.2012Jul;13(6):497-502.安全性避免重复用药并使用简单(尽可能为一天一次)的降糖方案SinclairA,etal.JAmMedDirAssoc.2012Jul;13(6):497-502.低血糖低血糖定义为血糖水平低于4mmol/L使用长效磺脲类制剂或胰岛素强化治疗的老年患者低血糖风险高；服用多种药物、认知功能受损、营养不良、最近出院或住在养老院中的患者风险增加SinclairA,etal.JAmMedDirAssoc.2012Jul;13(6):497-502.治疗•二甲双胍可作为老年糖尿病患者的一线降糖药物，对于需要联合治疗的患者中可作为胰岛素治疗的辅助用药•低血糖风险高的患者应避免使用磺脲类药物•从低血糖风险考虑，基础胰岛素方案可能较基础餐时或预混胰岛素方案更为安全SinclairA,etal.JAmMedDirAssoc.2012Jul;13(6):497-502.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识ChinJEndocrinolMetab,2012,28(8):619-623.内容要点低血糖的定义与分级糖尿病患者低血糖危险因素低血糖的症状与体征相当于15g葡萄糖的碳水化合物不同治疗方案的低血糖风险ChinJEndocrinolMetab,2012,28(8):619-623.低血糖的定义与分级根据美国糖尿病学会,加拿大糖尿病学会和欧洲药品管理局对低血糖最新的诊断标准血糖水平≤3.9mmol/L(70mg/dl)即可诊断低血糖低血糖的临床分级1)轻度:出现自主神经症状-患者可自行处理2)中度:出现自主神经症状和神经性低血糖症状-患者可自行处理3)重度:血糖浓度2.8mmol/L(50mg/dl),可能出现意识丧失-需他人协助治疗ChinJEndocrinolMetab,2012,28(8):619-623.糖尿病患者低血糖危险因素传统危险因素•1)胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、给药时间不当或剂型错误•2)外源性葡萄糖摄入减少或延迟(如未正常进食,隔夜禁食,等)•3)内源性葡萄糖生成下降(如大量饮酒,等)•4)葡萄糖利用增加(如运动,等)•5)胰岛素敏感性增高(如减重后、运动量增加后、或血糖控制改善,以及夜间,等)•6)胰岛素清除能力降低(如肾功能不全,等)对抗低血糖的防卫机制减弱的危险因素•1)内源性胰岛素缺乏•2)严重低血糖发作及(或)不能察觉低血糖发作的病史,近来发生过低血糖,运动或睡眠后•3)降糖治疗过于激进(HbA1C过低、设定的血糖控制目标较低或血糖下降过快)•4)垂体、肾上腺皮质功能减退等ChinJEndocrinolMetab,2012,28(8):619-623.相当于15g葡萄糖的碳水化合物•2~5个葡萄糖片,视不同商品标识而定(最佳治疗)•10块水果糖•两大块方糖•150~200ml新鲜水果汁、可乐•一杯脱脂牛奶•一大勺的蜂蜜或玉米汁=15g葡萄糖ChinJEndocrinolMetab,2012,28(8):619-623.不同治疗方案的低血糖风险2型糖尿病口服降糖药物：传统磺脲类药物低血糖发生率相对较高胰岛素治疗长效胰岛素类似物的使用可降低2型糖尿病患者所有低血糖事件速效胰岛素类似物可降低2型糖尿病患者夜间低血糖的发生1型糖尿病长效胰岛素类似物的使用可降低1型糖尿病患者所有低血糖事件速效胰岛素类似物可降低1型糖尿病患者所有低血糖和夜间低血糖的发生ChinJEndocrinolMetab,2012,28(8):619-623.2010《中国2型糖尿病防治指南》：将基础胰岛素作为口