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AmnioticFluidEmbolism华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室王鹏◆女性，42岁，孕38w，G4P3，体重110kg[1]◆妊娠糖尿病，轻度先兆子痫◆有宫缩，拟自然分娩，要求硬膜外分娩镇痛Casereport1.Anesthesiology2012;116:186-92◆麻醉操作顺利◆2ml2%Lidocaine5ml2%Lidocaine，给药前多次回抽无脑脊液和血液，双侧感觉神经和轻度运动神经阻滞◆0.1%Bupivacaine+2µg/mlFentanyl10ml/h泵入，效果佳◆1h后感觉阻滞平面达脐，中度下肢运动神经阻滞◆B超显示胎头枕横位，未入盆，多次尝试胎头外倒转术失败，拟剖宫产，予5ml3%2-chloroprocaine2次(300mg)5min后Casereport◆第二次给药后患者突然呼吸困难，诉前额处感觉异常，数秒后出现癫痫大发作，立即面罩给氧，癫痫发作在20～30秒内自行停止，未予药物治疗◆胎心监测显示FHR从140bpm陡降至80bpm◆癫痫发作停止约5min后，患者迅速出现循环衰竭◆立即行心外按压和气管插管，并予1mg阿托品和1mg肾上腺素静脉注射，生命体征无改善，监护仪显示按压效果不佳Casereport◆患者发生了什么？◆诊断依据是什么？◆该如何进一步处理？Question局麻药中毒？◆Chloroprocaine总量＜11mg/kg，不可能引起持续的循环衰竭，尤其在硬膜外效果确切的情况下◆癫痫发作自限性◆Chloroprocaine被血浆假性胆碱酯酶迅速水解，降低了局麻药中毒的可能排除Amnioticfluidembolism(AFE)◆基本情况◆临床表现◆发病机制◆诊断◆治疗◆1926年Meyer首例报道一名产妇分娩时突然死亡，尸检在其肺血管内发现了一些胎儿碎片[1]历史◆1941年Steiner和Lushbaugh认为这些表现为突然循环衰竭的产妇死因与AFE有关[2]◆近20年对AFE的发病机制有了更多的了解1.BraMed1926,2:301-32.JAMA1986,255:2187-203◆AFE是罕见而致命的产科急症◆发病率：北美6.1~7.7/100,000[1,2]英国2/100,000[3]基本情况1.Lancet2006,368:1444-82.AmJObstetGynecol2008,199:49-83.ObstetGynecol2010,115:910-7◆死亡率高，西方国家AFE占产妇死因的5~15%[1]◆在美国，AFE已成为引起产妇死亡的主要原因之一[2]◆早期研究显示死亡率61~86%，最近研究死亡率13~26%[3-5](可能与早期诊断和更好的复苏措施以及病例纳入标准的改变有关)基本情况1.AmJObstetGynecol2009,201:445-132.BestPractResClinObstetGynecol2008,22:517-313.AmJObstetGynecol2008,199:49-84.ObstetGynecol2010,115:910-75.AnesthesiolClinNorthAmerica2003;21:165-82◆新生儿死亡率10%[1-3]◆最常发生于分娩和产后即刻，也有报道发生于产后48小时[4]◆临床表现严重程度不一，从亚临床表现至死亡基本情况1.BJOG2005,112:1625-92.AmJObstetGynecol1995,172:1158-673.Anesthesia2011,66:3-64.AmJObstetGynecol2009,201:445-13◆AFE症状和体征涉及多个器官系统◆急性呼吸困难或者突然烦躁焦虑是最常见的先兆症状，约10~50%的AFE患者有癫痫发作[1,2]◆前驱症状之后迅速出现循环衰竭◆最早的体征是急性胎儿窘迫临床表现1.AmJObstetGynecol2009,201:445-132.ObstetGynecol2010,115:910-7AFE的可能临床症状和体征◆急性呼吸困难和/或紫绀◆突然心动过速◆低血压◆急性躁动，焦虑或精神状态改变◆癫痫发作◆DIC◆脉搏氧饱和度值突然下降◆气管插管患者呼末二氧化碳消失◆ECG显示ST段改变，右室高张力◆胎儿窘迫呼吸系统神经系统血液系统心血管系统临床发生过程早期：精神状态改变，呼吸困难，循环衰竭中期：凝血障碍和出血，4~50%的AFE发生晚期：组织损伤和终末器官系统衰竭产妇高龄产妇先兆子痫/子痫外伤糖尿病胎儿宫内死亡宫内窘迫巨大胎儿妊娠相关前置胎盘胎盘破裂剖宫产近期羊膜穿刺羊水被胎粪污染子宫过度扩张绒毛膜羊膜炎引产术羊膜破裂子宫破裂宫颈撕裂羊膜腔灌注自体血回收AFE危险因素◆排它性诊断◆围产期患者出现急性循环衰竭、呼吸困难或者缺氧、DIC和/或精神状态改变，在排除其他因素后需考虑AFE可能◆尸体组织病理学和组织化学分析诊断◆监测：持续脉搏氧饱和度、动脉血气、全血细胞计数、凝血功能、TEE等◆血清类胰蛋白酶、补体、尿组胺浓度[1,2,3](提示类过敏反应的发生，但在急性反应期不能成为诊断标记物)◆单克隆TKH-2抗体和锌粪卟啉[4,5]1.AmJObstetGynecol1995,172:1158-672.MedHypotheses2007,68:1019-253.Anesthesiology2011,115:1-84.ClinChem1992,38:526-95.HumPathol1997,28:428-33诊断尸检病理◆过去认为：在肺血管内检出胎儿细胞或者羊水中的碎片，即可确诊AFE◆仅肺血管内检出胎儿鳞状细胞，并不能确诊AFE一些非AFE妊娠女性的肺血管内也可检出胎儿鳞状细胞[1-3]◆排除其它因素的临床症状是最重要的诊断依据◆尸检结果可以用来支持临床AFE诊断诊断1.AmJObstetGynecol1986,154:104-62.DiagnCytopathol1987,3:126-83.AmJPerinatol1985,2:295-9◆肺通常显示肺水肿伴肺泡不张和过度通气，血栓和羊水碎片不一定可见◆肺泡炎症(间质水肿、上皮细胞肿胀、毛细血管充血和肺泡巨噬细胞聚集)◆小动脉内可见羊水中的碎片(鳞状细胞、粘蛋白、胎儿皮脂和胎发)◆嗜中性粒细胞一定程度聚集在异物周围◆羊水碎片也可见于其他组织器官内[1,2,3]◆AFE晚期很多器官内可见纤维蛋白形成的微血栓尸检病理1.ObstetGynecol1970,35:787-932.ArchGynecolObstet1994,255:101-53.SingaporeMedJ1994,35:180-3改善氧合治疗循环支持纠正凝血障碍◆气管插管◆提高吸入氧浓度◆雾化吸入前列环素和NO[1,2]◆体外膜肺氧合(ECMO)治疗改善氧合1.AnesthAnalg1998,87:124-62.IntJObstetAnesth2007,16:269-73◆子宫左移◆紧急剖宫产在产妇心跳停止5分钟内进行，可改善新生儿神经系统功能和产妇预后[1]胎儿取出后对主动脉和下腔静脉压迫解除，产妇复苏效果也会提高◆容量治疗◆心血管活性药物◆体外循环、心室辅助装置治疗1.Resuscitation2007,74:377-81循环支持◆补充血制品(新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等)◆重组Ⅶ因子[1]（最近对AFE病例回顾分析显示用药组预后更差）◆子宫切除◆子宫动脉栓塞◆抑肽酶、丝氨酸蛋白酶抑制剂FOY◆肝素？治疗纠正凝血障碍1.Anesthesiology2011,115:1-8yesNOyesNONOyesyesyesNOAdequatebloodpressure?CONSIDER●Hysterectomy●Factor7●UterinearteryembolizationContinuevasopressorsupportandCPRasindicatedCONSIDERotherdiagnosticandtherapeuticinterventions?TransfertoICUPersistentuterinehemorrhage?CONSIDER●TEE●ECMO●Rightventricularassistdevice●Cardiopulmonarybypass●Inhalednitricoxide●InhaledprostacylinsAdequateBPandoxygenationwithintervention?DiscontinueresuscitationCesareandeliverywithin5minifpossibleIfpersistentPulmonaryarrestContinuevasopressorsupportandCPRasindicatedSignsofDIC/hemorrhage?ResuscitatewithbloodandbloodproductsPersistentuterinehemorrhage?ACLSguidelines+vasopressors(epinephrine?)AFEclinicalmanagementprioritiesMaternalcardiovascularcollapseCPRwithmaximumuterinedisplacement●Trachealintubation●VentilationwithO2AFEmanagement◆患者发生了什么？◆诊断依据是什么？◆该如何进一步处理？问题回顾◆紧急剖宫产，在产妇心跳停止5分钟后剖出一男婴，1分钟Apgar评分3分，5分钟Apgar评分5分◆胎儿取出后即可触及产妇桡动脉搏动，血压75/58mmHg；予全身麻醉，行有创动脉测压和中心静脉置管◆肾上腺素持续输注，维持血压90/50mmHg◆(吸纯氧)动脉血气示：PH7.22pCO235mmHgpO280mmHgHCO316mmol/lCasereport◆术中子宫收缩乏力，予甲基麦角新碱肌注，前列腺素F2-α子宫肌层注射，缩宫素40U/l加入晶体液中滴注◆凝血检查：PT20s，APTT80s，PLT112000/ml，Fg150mg/dl◆行子宫切除术，术中失血量约3000ml，共输入8U浓缩红、4U新鲜冰冻血浆、2U血小板和4U冷沉淀；术后肾上腺素持续输注，带气管导管转入ICUCasereport◆在ICU的最初3小时内输入6U浓缩红、4U新鲜冰冻血浆、2U血小板和4U冷沉淀◆胸部X片显示肺水肿◆之后的48小时，患者自主呼吸恢复，拔除了气管导管，凝血功能恢复正常，循环稳定◆术后5日出院，未遗留任何神经系统并发症Casereport◆对AFE病生机制和诊断了解不多，治疗只是对症治疗◆对可疑AFE产妇要尽早干预处理(包括紧急剖宫产)◆产妇突然出现循环不稳定、呼吸困难时，要考虑AFE的可能，没有DIC和出血并不能排除AFE的诊断总结谢谢