颅内压增高

颅内压增高患者的护理1.颅内压概念颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力一、概述8颅内容物脑组织+脑血容量+脑脊液量８０％１０％１１％颅腔内容物(cranialcavitymatter)脑组织、脑脊液、血液脑组织占80%以上（1150~1350ml）脑脊液占10%（150ml）血液占2~11%颅腔容积1400~1500ml2、颅内压正常值颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液1400mL1160mL100mL140mL成人为0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)儿童为0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)概述概述3.颅内压调节（1）（1）脑脊液的容积代偿（8%）脑脊液是由脑室系统中的脉络丛分泌的脑脊液的正常分泌率为20ml/h,每天分泌450-500ml脑脊液的调节主要通过转移、分泌及吸收改变来实现（2）脑血容量容积代偿(2%)脑血流量(CBF)：指在一定时间内一定重要脑组织中通过的血液量3.颅内压调节（2）概述脑血流量=脑灌注压/血管阻力脑灌注压=平均动脉压-颅内压（3）颅内容积代偿能力约8-10%颅内容积/压力曲线1.临界点2.顺应性/可塑性3.时间3.颅内压调节（3）概述1965年Langlitt用狗做实验临界点概述4.颅内压增高定义：颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0Kpa(200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。可分两大类(一)颅腔内容物的体积或量增加1脑体积增加：脑水肿2脑脊液增多：脑水肿3脑血流量增多(二)颅内空间或颅腔容积缩小1颅内占位性病变：脑肿瘤2先天性畸形：狭颅症3大片凹陷性骨折二、病因1、与颅内压增高的相关因素（1）年龄（2）病变进展的速度（3）病变的部位（4）伴发脑水肿的程度（5）全身性疾病如尿毒症、肝昏迷、毒血症、可引起继发性脑水肿，高热.三、病理生理2.颅内压增高后果（1）脑血流量减少（2）脑疝三、病理生理•头痛：出现较早，持续性、搏动性伴阵发性加剧•恶心、呕吐：喷射状、小儿首发•视乳头水肿：客观指征视力↓甚至失明三主症四、颅内压增高的临床表现正常视神经乳头水肿视神经乳头四、颅内压增高的临床表现（2）4意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷5.生命体征的变化:血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢）6.其它症状和体征癫痫发作复视五、辅助检查1CT2MRI3X线4脑血管造影5腰椎穿刺对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：（一）确定有无颅内压增高？（二）定位诊断－主要根据体征和检查手段（三）定性诊断－主要根据检查手段综合分析六、诊断•对于原因不明或暂时不能解除病因者处理A.脱水治疗B.激素治疗C.过度换气D.冬眠低温治疗E.手术七、治疗治疗A.脱水治疗：20%甘露醇、甘油果糖速尿注射液、白蛋白B.激素治疗•控制感染，抢救休克•减轻术后脑膜的粘连•防止脑水肿•垂体功能低下的替代疗法作用急性期或抢救时可短期大量使用长期使用应小剂量，最好口服停用时逐步减量控制感染用激素，应加大抗生素量感染控制困难时，出现副作用和并发症应停用激素治疗激素使用注意事项C:过度换气：PaCO2使脑血管收缩，减少脑血容量D:冬眠低温疗法：减少脑耗氧量，降低脑血流量和血压E:巴比妥类药物：血管收缩，Na-K泵，抑制脑脊液生成治疗减少脑血流量治疗F:病因治疗手术：脑室外引流；脑室腹腔分流-----脑积水减少脑脊液量七、护理1疼痛与颅内压增高有关2组织灌注量改变与颅内压增高有关3体液不足／有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关4有受伤的危险与视力障碍、复视以及意识障碍有关5潜在的并发症脑疝1.护理诊断2.护理措施1体位2吸氧3饮食与补液4病情观察5生活护理护理（一）一般护理(1)意识反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态判断方法：语言刺激、疼痛刺激(呼唤、针刺、压迫眶上神经捏胸大肌，观察疼痛反映、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否失禁)病情观察病情观察清醒：意识清楚，对周围视物反应正常嗜睡：能唤醒，能正确回答问题，很快入睡模糊：能唤醒，有定向力障碍浅昏迷：深浅反射都存在中度昏迷：浅反射消失，深反射存在深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失意识分级正常描述：在自然光线下，双侧直径2~5mm对光反映灵敏注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应灵敏度瞳孔缩小：直径2mmHornes综合征、脑干受损蛛网下腔出血、冬眠药物(吗啡)瞳孔散大：直径5mm，脑疝、动眼神经损伤、扩瞳剂病情观察(2)瞳孔ICP早期或急性期：二慢一高(BP↑、R深而慢、P搏慢)ICP失代偿阶段：(R不规则P快而弱BP↓)后颅窝占位：警防呼吸骤停高热或体温不升：感染性？中枢性？病情观察3.生命体征(4)头痛、呕吐头痛↑+频繁呕吐视力↓+一过性黑朦脑疝ICP↑危象病情观察（二）防止颅内压骤然升高的护理1保持安静，加强心理护理2保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物、托起下颌防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理3避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜、水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠4协助医师及时控制癫痫发作护理2.护理措施（三）防止颅内压升高的护理7密切观察病人的病情8卧位：一般清醒病人取半卧位，抬高床头30-45度，以利颅内静脉回流9饮食，记录出入量10颅内压增高病人的禁忌：禁忌腰穿、禁忌高位灌肠、禁忌使用度冷丁、禁忌使用吗啡。11可用颅内压监护仪进行颅内压监护。护理2.护理措施（二）防止颅内压骤然升高的护理防止颅内压骤然升高的护理：(1)呼吸道梗阻。(2)胸内压升高：压力通过无瓣的脑静脉直接传导至颅内，使颅内压升高(3)血中二氧化碳分压升高，脑血管舒张，脑血流量增加，使颅内压更加增高。(4)剧烈咳嗽，用力排便。(5)癫痫发作。护理2.护理措施（三）症状护理1高热2头痛3躁动4呕吐护理（四）脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶、注意甘露醇的滴速；（五）激素治疗的护理（六）辅助过度换气的护理（七）冬眠低温治疗的护理护理脑疝解剖学基础颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧。解剖学基础图示枕骨大孔大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔解剖图示枕骨大孔解剖图示•小脑幕切迹疝----颞叶钩回疝•枕骨大孔疝----小脑扁桃体下疝(最常见最有意义)•大脑镰疝•小脑幕切迹上疝脑疝的分类小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下分类幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝分类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝的临床表现①高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；②意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；③瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；④运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；⑤生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。枕骨大孔疝的临床表现多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。枕骨大孔疝的尸解图片枕骨大孔疝枕骨大孔疝的临床表现①颅内压增高的症状；②颈项强直，强迫头位；③生命体征紊乱较早，意识改变较晚；④早期出现呼吸骤停。脑疝诊断头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。脑疝急救原则：1.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿；2.已确定病变和部位，应立即手术；3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。处理再见