医疗保障制度

第十五章医疗保障制度2教学目标掌握医疗保障制度的概念、医疗保障体系的构成、医疗保险支付方式、医疗保障制度的基本模式；熟悉医疗保障制度的基本内容、存在的问题及改革动态；了解国外医疗保障制度的主要模式。中国社会保障概念的界定社会保障以政府为责任主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对暂时或永久失去劳动能力以及由各种原因而生活困难的国民给予物质帮助，保障其基本生活的制度。第一节基本理论8一、概念医疗保障制度（medicalsecuritysystem）：国家和社会团体劳动者或公民提供医疗服务或给予经济补偿而实施的各种制度的总和。医疗保险的原则社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则二、医疗保障体系的构成社会医疗保险制度补充医疗保险制度医疗救助制度三、医疗保险支付方式目前，国际上通用的有按服务项目付费、总额预算付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费。又分为预付制和后付制。1按服务项目付费后付制额度取决于各服务项目的价格和实际服务量2总额预算付费预付制保险机构与供方商定以年度预算总额为最高限度的支付方式。3按人头付费预付制保险机构根据医院所服务的参保人数定期支付一笔固定的费用，医院按合同规定的一切医疗服务提供，不再另行收费，医院的收入与其服务的参保人数成正比。4按服务单元付费预付制按预先规定的次均门诊费用或住院床日费用标准进行支付。5按病种付费预付国际疾病分类法定价分类一次性支付。18三、医疗保障制度的发展趋势后付制向预付制发展，单一支付方式向混合支付方式发展。第二节医疗保障制度的基本模式20一、国家医疗保险模式政府直接举办医疗保险事业，收税，拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费或者低价的医疗服务，覆盖面是本国全体公民。有较好的公平性与普遍性资金渠道单一，财政不堪重负，医疗服务效率低，消费者缺乏费用意识。21二、社会医疗保险模式是由国家通过立法形式强制实施的一种保险制度，健康保障基金由社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例交纳，政府酌情补贴。服务项目包括基本医疗服务，大多数病种的住院治疗和必要的药品，等等。但是不同国家的项目是不同的。22主要特点：保险金由雇主、劳动者、国家共同负担。一般由中介组织实施。一定程度上实现个人收入的横向转移，体现社会公平原则。筹资法制化，多元化，政府负担相对较轻。医患双方缺乏费用意识，医疗费用难以控制。医疗费用代际转移问题突出。23三、商业保险模式特点：自愿参保，完全市场化，保险人与被保险人是一种契约关系，政府负担较轻。营利性医院在医疗系统中占主要地位。不公平现象严重。大量资源投入高水平医疗服务，医疗费用快速增长。24四、储蓄医疗保险模式法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。当帐户存款不足以支付费用时，自费补差或以未来储蓄偿还。公平程度差，互助共济程度低。第三节我国的医疗保障制度一城镇职工基本医疗保险发展初始阶段停滞阶段试点改革全面改革一城镇职工基本医疗保险基本框架保障对象和范围：城镇所有用人单位；门诊+住院筹资机制和标准：单位（6%）+个人（2%）支付机制：统筹基金主要支付住院和特殊病种的门诊费用，个人账户主要支付小额的门诊费用和住院费用中个人自付部分二城镇居民基本医疗保险2007年，国务院下发了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，启动了城镇居民基本医疗保险的改革。二城镇居民基本医疗保险保障对象和范围：城镇职工医保覆盖范围以外的城镇居民范围内的住院费用和规定病种门诊费筹资机制和标准：以家庭为单位缴费，政府给予一定补助支付机制：统筹管理，不设个人账户。设置起付标准和最高限额。三新型农村合作医疗发展合作医疗制度是20世纪50年代，在合作化运动的基础上，由我国农民自发形成，政府推广实施的一种初级医疗保障制度。至70年代，我国农村90%以上的生产大队都办起了合作医疗。78年解体，02年新农合三新型农村合作医疗框架保障对象：当地有农业户口的农村居民筹资机制和标准：以户为单位，个人+政府四我国医疗救助制度1城市贫困人口医疗救助制度产生：1999年发布《城市居民最低生活保障条例》标志着政府开始救助贫困人口。2005年《关于建立城市医疗救助试点工作的意见》标志我国开始对城市医疗救助的实践探索。对象：城市居民最低生活保障未参加城镇职工医保，或参加了但无力支付医疗费用的贫困人口。方式：现金与提供服务相结合资金来源：政府补贴/捐助2农村贫困人口医疗救助制度产生：2002年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》；2003年《关于实施农村医疗救助制度的意见》。2005年基本完善。对象：“五保户”，困难家庭。方式：资助参加新农合；医疗费用补助。资金来源：政府投入和社会捐助五我国补充医疗保险制度1公务员医疗补助在职工医保基础上针对国家公务员的补充医疗保险制度。保持公务员的医疗保障水平下降。经费由同级财政列入预算。2企业补充医疗保险企业自主举办或参加的一种补充医疗保险。3大额医疗费用互助基金制度实行以市（地）为单位统筹、集中管理。基金由单位、职工按比例缴纳。用于支付门诊大额医疗费用、限额以上的部分医疗费用。4商业性医疗保险是根据市场的保险需求设计推出的商品。被保险人向商业保险公司投保。与社会医疗保险各司其职、相互补充。39国外医疗保障模式全民健康服务制模式——以英国为例商业性医疗保险模式——以美国为例社会医疗保险模式——以德国为例储蓄医疗保险模式——以新加坡为例内容回顾医疗保障制度的概念医疗保障体系的构成医疗保险支付方式医疗保障制度的基本模式