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失眠失眠东北国际医院中医科中醫的觀點定義失眠在中醫稱為不寐。指經常性睡眠減少的病證。輕者就寢後難以入睡，或時寐時醒，或寐後易醒，醒後難以再寐，甚者徹夜不眠。歷史沿革《內經》中無“不寐”的病證名稱，但有關於“不得臥”、“目不瞑”、“不能眠”的論述。《靈樞‧大惑論》認為目不暝的病機：“衛氣不得入於陰，常留於陽。留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛;不得入於陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。《靈樞‧邪客篇》對於目不暝的治法和方藥：“補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。《靈樞‧營衛生會篇》還論述了老年人“不夜暝”的病因病機：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝”。《難經．第四十六難》最早提出不寐這一病名，並就老人不寐的病機作了恰當的論述:老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。此釋與《靈樞．營衛生會》關於老人夜不瞑的病機分析一致。《傷寒論，辨少陰病脈證並治》“少陰病，得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”是少陰病熱化傷陰後的陰虛火旺證。《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”是虛勞病虛熱煩躁的不寐證。巢元方《諸病源候論．虛勞病諸侯》認為其病機大病之後，臟腑尚虛，榮衛未和，故生於冷熱。陰氣虛，衛氣獨行於陽，不入於陰，故不得眠。指出臟腑機能失調和營衛不和是不寐的主要病機所在。《千金翼方‧卷一》記載了丹砂、琥珀等一些重鎮安神藥，以及在半夏秫米湯基礎上，擬選溫膽湯等治療“大病後虛煩不眠”。王燾《外台秘要‧卷一‧傷寒不得眠方四首》“雖復病後仍不得眠者，陰氣未復於本故也”。進一步闡明瞭在熱病後，陰血耗損是引起失眠的常見病因，並收載了較多的治療不寐的處方。許叔微《普濟本事方‧卷一》論述不寐的病因說：“平人肝不受邪，故臥則魂歸於肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”。此說明肝經血虛，魂不守舍，影響心神不安而發生不寐。針對這種病因創制真珠圓以育陰潛陽。在服藥方法上，提出了“日午夜臥服”的觀點，對臨床確有一定的指導意義。張介賓《景岳全書‧卷十八‧不寐》“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳;有邪者多實證，無邪者皆虛證”。明確地提出以邪正虛實作為本病辨證的綱要。此外他還指出飲濃茶可影響睡眠的問題：“飲濃茶則不寐”，而濃茶以陰寒之性，大制元陽，陽為陰抑，則神索不安，是以不寐也”。戴元禮《證治要訣．不寐》認為:“不寐有二種:有病後虛弱，及年高人陽衰不寐;有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐，大抵驚悸健忘，怔忡、失志、不寐、心風，皆是膽涎沃心，以致心氣不足，若用涼心之劑太過，則心火愈微，痰涎愈盛，病癒不減，惟當以理痰氣為第一義。李中梓《醫宗必讀．不得臥》將不寐的病因概括為五個方面:一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。“《馮氏錦囊卷十二‧雜證‧方脈不寐合參》對青年人及老年人睡眠狀態不同的認識，提出了”壯年人腎陰強盛則睡沈熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”，說明不寐的病因又與腎陰的盛衰有關。病因病機不寐的病因主要是七情所傷，思慮勞倦太過或暴受驚恐，亦有因稟賦不足，房勞久病或年邁體虛所致。其主要病機是由於氣血、陰陽失和，臟腑功能失調以致心神被擾，神不守舍而不得安寐。一、情志不遂，肝氣鬱結，鬱而化火，邪火擾動心神，神不得安而致不寐。或心火素盛，稍有怫鬱，心火擾動心神而不寐。二、心膽虛怯或暴受驚駭，神魂不安，善驚易恐，以致夜不能寐或夜寐不酣。如《雜病源流犀燭．不寐多寐源流》所說:有心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。三、思慮勞倦太過，損傷心脾，心傷則心血暗耗，神不守舍;脾傷則無以生化精微，營血虧虛不能奉養於心。此外，久病血虛，產後失血，年邁血少亦令心血不足，心失所養，以致心神不安而不寐。正如《景岳全書．不寐》中說:無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。“《類證治裁．不寐》說:思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。“四、稟賦不足，房勞過度或久病之人，腎陰耗傷，不能上奉於心，水不濟火，心火獨亢;或五志過極，心火內熾不能下交於腎，心腎不交，或肝腎陰虛，肝陽偏盛，相火上亢，心火盛則神動，腎陰虛則志傷，心腎失交而神志不寧，因此不寐。如《景岳全書．不寐》所說:真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。五、飲食不節，脾胃受傷，或積為痰熱，壅遏於中，胃氣失和，陽氣浮越於外而臥寐不安。如《張氏醫通．不得臥》云:脈滑數有力不得眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。“不寐的原因很多，但總是與心脾肝腎及陰血不足有闕。其病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交。因為血之來源，自水穀之精微所化。上奉於心，則心得所養；受藏於肝，則肝體柔和；統攝於脾，則生化不息；調節有度，化而為精，內藏於腎，腎精上承於心，心氣下交於腎，則神志安寧。若暴怒、恩慮、憂鬱、勞倦等傷及諸臟，精血內耗，彼此影響，每多形成頑固性不寐。所以，不寐之證，虛者尤多。辨證要點不寐一證常見於多種慢性疾病的過程中，凡是由於其他病症影響使人不得安睡的不在討論之列。以持續不寐為主證，或為入睡艱難，或為眠而不酣，或為時寐時醒，或稍寐即醒，以及徹夜不能眠者均屬本證。臨床辨證主要從臟腑虛實入手。辨臟腑:不寐的主要病位在心。由於心神被擾或心神失養，神不守舍而成不寐。其他臟腑，如肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調，也可擾動心神而致不寐。如急躁易怒而不寐，多為肝火內擾;脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰濁內盛;心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交;面色少華，肢倦神疲而不寐，多為脾虛不運;心神失養等等。辨虛實:不寐的病性有虛實之分。虛證多屬陰血不足，心失所養。臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，腎失藏精所致。實證為火盛擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽乾，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝鬱化火所致。輕者少眠或不眠，重者徹夜不眠，輕者數日即安，重者數月不解，甚至終年不眠，最常見者為入睡困難。如患者雖能入睡，但睡間易醒，醒後不易再睡者，多系心脾兩虛。心煩失眠，不易入睡，又有心悸，口舌潰爛，夜半口乾者，多系陰虛火旺。入睡後易於驚醒，平時善驚，易怒，常嘆息者，多為心虛膽怯或血虛肝旺等等。治療原則注意調整臟腑氣血陰陽：不寐主要由於臟腑陰陽失調，氣血不和，用藥治療的原則，應看重在調治所病臟腑及其氣血陰陽，如補益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養血、益氣鎮驚、化疢清熱、和胃化滯等，“補其不足，瀉其有餘，調其虛實”，使氣血調和，陰陽平衡，臟腑的功能得以恢復正常。在辨證的基礎上施以安神鎮靜：不寐的關鍵在於心神不安。故安神鎮靜為治療不寐的基本法則。但須在乎衡臟腑陰陽氣血，也就是辨證論治的基礎上進行，離此原則，即影響療效。安神的方法，有養血安神、清心安神、育陰安神、益氣安神、鎮肝安神，以及安神定志等不同，可以隨證選用。證型分類心火熾盛肝鬱化火痰熱內擾胃氣失和陰虛火旺心脾兩虛心膽氣虛心火熾盛症狀及分析:◦心煩不寐，躁擾不安——心火內擾，神不守舍◦口乾舌燥，或口舌生瘡——心火灼傷陰津◦小便短赤——心火下移膀胱◦舌尖紅，苔薄黃——心火熾盛之徵治法：清心瀉火，寧心安神方藥：硃砂安神丸加黃苓、梔子、連翹。方解：本方為清心瀉火，鎮心安神之常用方劑。黃連、黃芩、梔子、連翹，苦寒直折心火；硃砂，安神定志寧心；生地，當歸，補陰血以制火。肝鬱化火症狀及分析：◦性情急躁易怒、不寐多夢，甚至徹夜不眠——惱怒鬱悶，肝失條達，氣鬱化火，上擾心神◦頭暈頭脹、目赤耳鳴——肝火上擾清竅◦口乾而苦、不思飲食，便秘溲赤——肝氣橫逆，肝火犯胃，胃熱熾盛，灼傷胃津◦舌紅、苔黃、脈弦而數——肝火熾盛之徵治法:清肝瀉火，鎮心安神。方藥:龍膽潟肝湯加減。方解:本方為清肝瀉火的代表方，適用於肝膽火盛所致的不寐。龍膽草、黃芩、梔子，清肝瀉火;木通、車前子，利小便而清熱;柴胡，舒肝解鬱;朱茯神、生龍骨、生牡蠣，鎮心安神;當歸、生地，養血柔肝;甘草，和中。痰熱內擾症狀及分析:◦胸悶心煩不寐——痰濁宿食壅遏於中，積而生熱，痰熱擾心;◦頭重目眩——痰濁上擾，蒙蔽清陽;◦厭食嘔噁，噯氣吞酸——痰食中阻，氣機不暢，胃失和降;◦苔膩而黃，脈象滑數——痰熱中阻，脾胃運化失司，氣血壅遏。治法:化痰清熱，和中安神。方藥:溫膽湯加味。方解:本方為清熱化痰降氣常用之方劑，適用於痰熱內擾之不寐。半夏、陳皮、竹茹，化痰降逆;茯苓，健脾化痰;枳實，理氣和胃降逆;黃連、山梔，清心降火。胃氣失和症狀及分析:◦胸悶噯氣，脘腹不適、不寐——脾胃運化失司，飲食不化，停滯中洲，升降之樞受阻、氣機不暢◦大便不爽，脘腹脹滿——宿食內停，濕熱內阻◦苔膩、脈滑——食滯內阻之徵。治法:和胃健脾。方藥:半夏秫米湯。方解:本方有決瀆壅塞、交通陰陽，和降胃氣之效，為治療因胃氣不和而睡臥不安的常用方劑。半夏，化痰燥濕而降胃氣;秫米，和胃、健脾益氣，除積熱。陰虛火旺症狀及分析:◦心悸不安，心煩不寐——肝腎陰虛，心陰不足，心肝火旺、虛火擾神;◦頭暈、耳鳴、健忘——腎精虧耗、髓海空虛，精明失養;◦腰痠——腰為腎之府，腎虛腰失所養;◦口乾津少，五心煩熱，舌紅、脈細數——陰虧於下，虛火上炎。治法:滋陰降火，清心安神。方藥:六味地黃丸合黃連阿膠湯。方解:前方滋補腎陰，後方降火滋補心陰，兩方合用共奏滋陰降火之效。六味地黃丸，滋補腎陰;黃連、黃苓，直折心火;芍藥、阿膠、雞子黃，滋養陰血。心脾兩虛症狀及分析:◦多夢易醒，心悸健忘——心脾虧虛，生血無源，運血無力，血不養心;◦頭暈目眩——氣血虧虛，不能上奉於腦，清陽不升，腦失所養;◦面色少華，舌質淡——血虛不能上奉於面;◦飲食無味，肢倦神疲——脾虛失其健運，四肢失養;◦脈細弱——氣虛血少之象。治法:補益心脾，養心安神。方藥:歸脾湯。方解:本方益氣補血，健脾以資化源，養血以益心神，適用於思慮過度或久病氣血虛衰之不寐。亦可用於外傷或產後出血過多，氣血兩虧之不寐。人參、白朮、黃耆、甘草，益氣健脾;當歸，補血;遠志、棗仁、茯神、龍眼肉，健脾安神;木香，行氣健脾，使補而不滯。心膽氣虛症狀及分析:◦多夢易於驚醒，膽怯心悸——心膽虛怯、心神失養則不安，膽氣不足則志不寧;◦氣短倦怠，小便清長，舌淡、脈弦細——心血不足，膽氣虧虛之徵。治法:益氣鎮驚，安神定志。方藥:安神定志丸合酸棗仁湯。方解:前方側重於益氣鎮心安神，後方側重於養血清熱除煩，合用則益心膽之氣，清心膽之虛熱而定驚安神寧心。人參，益心膽之氣;茯苓、茯神、遠志，化痰寧心;龍齒、石菖蒲，鎮驚開竅寧神;酸棗仁，養肝、安神、寧心;知母，瀉熱除煩;川芎，調血安神。其他治法針灸及氣功對不寐均有較好的療效。如針刺神門、三陰交、心俞、腎俞、照海、湧泉等穴，肝火旺加肝俞、膽俞、太衝。宜在睡前二小時行針，效果較好。預防與護理預防：◦由於本病屬於心神的病變，故尤應注意精神方面的調攝，喜怒有節，心情舒暢。◦醫護人員應多向患者作心理輔導，以消除其緊張與疑慮。◦睡前不宜飲濃茶等刺激之品，應盡量設法避免或消除噪音。◦每日應有適當的體力勞動，加強體育鍛煉，增強體質。平日注意生活規律，按時作息，養成良好的睡眠習慣。護理：◦服藥方法很重要，為了使中藥達到血內一定的濃度，起到安神鎮靜入睡的目的，一般以早晨或上午不服藥，只在午後或午休及晚上臨睡前各服一次。這種服藥方法，古人已有經驗，臨床常可收到較好的療效。現代醫學的觀點定義與診斷根據InternationalClassificationofSleepDisordersDiagnosticandCodingManual(ICSD-2)，失眠的診斷標準為：1.有困難入睡、難以維持睡眠、早醒，或長期睡眠品質不好的問題。2.即使在良好的睡眠環境及機會下仍然有睡眠問題。3.出現以下至少一項因失眠造成的白天