失眠的认知行为治疗

失眠的认知行为治疗失眠成因的PPP•前置因素——个人特质•促发因素——压力事件•持续因素——不良的认知和行为临床晤谈•1睡眠问题主诉•2睡眠问题病史•3睡眠习惯•4与睡眠有关之行为•5睡眠环境•6其他睡眠异常的评估•7身体疾病及精神疾病史失眠成因概念化•1找出可能影响恒定作用、生理时钟及提高激发相关的神经生理、认知、行为以及情绪因子•2将这些因子归类到3P模式中•3整合这些因子，提出失眠形成的可能原因，作为治疗的参照概念•4随着治疗的进展修正此概念模式改变睡眠认知1睡眠卫生教育•睡眠机制相关资讯•睡眠剥夺的影响•药物的作用2认知重建3矛盾意向法改变睡眠行为•1睡眠卫生行为•生活作息•日常生活行为（睡眠、饮食、运动等）•睡前的行为&睡不着时的行为•环境控制•2睡前行为•3刺激控制法用以减少不适当的睡眠连接•4睡眠限制法用以减少不适当的睡眠连接并增强本身的睡眠机制睡眠卫生教育注意事项1以睡眠卫教为单一的治疗法通常效果不明显2主要用以•让其他治疗发挥最佳的效果•避免失眠再发睡眠卫生教育•睡前助眠行为•1睡前固定活动•2烦恼时间的安排•3烦恼记事本刺激控制法•1适用对象：各种失眠，用以协助入睡历程•2不适用状况：因动作或认知能力的限制而不宜在夜间多次上下床者刺激控制法•原理•1透过强化去分辨睡眠与清醒的环境刺激，已达到睡眠的增强行为•2透过加强睡眠与睡眠环境的连接，减少焦虑与睡眠环境的连接，来强化夜间睡眠的运作刺激控制法•程序在解释其原理后，给与下列规则•1只有在想睡觉的时候才可以躺倒床上•2避免在床上做无关睡眠的活动—床只用来睡觉•3躺在床上约15-20min后仍无法入睡时，要离开床铺，去做一些放松的活动•4如果仍睡不着，必须反复进行上述步骤•5每天固定起床时间刺激控制法可能问题∕注意事项•1与患者本身的想法相互抵触，需清楚说明原理才容易执行。•2对于躺床时间过于关注的个案，可告知若感觉很清醒、睡不着即离开床铺，不需给予特定的时间长度•3本技术需执行一段之间才会出现效果，需先提醒个案以避免为见到效果前就太快放弃•4由于个案可能必须在夜间醒来多次，若没有事先预设夜间从事的活动可能不易维持，需先与个案商量安排•5特别强调固定起床时间睡眠限制法•1适用患者：各种失眠，特别是针对睡眠效率不佳者（睡着时间∕躺床时间x100%＜85%）2不适用状况：工作需维持高度警觉状态者可能因睡眠剥夺而有负面影响者原本躺在床上时间就偏短或入睡时间很快的患者睡眠限制法•原理：利用暂时睡眠剥夺以快速提高睡眠恒定•1缩短入睡时间•2提升睡眠深度•3重新经历嗜睡感受•4减少睡前担忧以及认知活动•5降低睡前焦虑以及焦虑感与睡眠情境的连接睡眠限制法可能问题∕注意事项•1与患者本身的想法相互抵触，需清楚说明原理才容易执行。•2本技术需执行一段之间才会出现效果，需先提醒个案以避免为见到效果前就太快放弃•3患者需改变生活作息，延后上床时间或提前起床，需与患者详细讨论执行方式•4老年人的睡眠效率原本就可能因老化而降低，调整的标准可下修为5%认知重建1目的与原理透过让个案了解不当的认知如何透过情绪及行为干扰睡眠，进而透过改变这些认知来降低失眠2适用对象任何种类的失眠，特别是对于睡眠及失眠存在不当的认知者认知重建程序•1指认出让失眠持续的负向自动化想法•2了解这些想法与情绪及行为的关联性•3检验支持及反对此一睡眠相关信念的证据•4以较为合理的想法来加以取代•5尝试指认改变更核心的信念认知重建1可以运用行为实验来促进认知的改变如：根据睡眠日志的记录来挑战个案的信念2着重于信念的影响，而非单纯针对信念的对或错来讨论注意事项矛盾意向法1适用对象过度在意睡眠以及过度努力入睡者2不适用对象认知能力有限或无法弹性接受矛盾意向概念者3原理透过矛盾意向可降低过度在意睡眠者的表现焦虑，避免过度担心与努力，反而干扰睡眠运作矛盾意向法1程序•说明矛盾意向法的原理，将失眠是为过度努力睡眠的结果•好眠者的秘密：不特别在意睡眠，不力行睡眠卫生行为•动机与承诺是好的；过度努力与在意是不好的2以例子说明白熊效应反向初夜效应放松训练1原理透过降低睡前的认知与生理的激发程度，促进入睡2适用对象•各种失眠，特别是睡前认知及生理激发程度高者•对于促进入睡的效果大于降低半夜醒来放松训练1要素：安静的环境、舒适的姿势、注意的焦点、被动的心态2程序•先仔细说明放松训练原理：强调放松是用以降低激发，并非引发睡眠•请个案观察评量自己的放松状态•带领个案进行练习，并于练习前后评估自己的放放状态•请个案在家中进行练习，并评估自己的放松状态放松训练•1有些个案有相当高的表现焦虑，要避免过度强调放松效果反而引发焦虑•2对于焦虑度高的个案，需要求一开始时不要在睡前练习，知道有足够纯熟度时再移到睡前进行•3提醒个案不要试着控制自己的心智状态，倘若分心了只要再回来即可•4一般来说认知激发对于睡眠的干扰极大，进行放松训练时需就特定个案的状况考量着重点注意事项放松训练•5清楚告知使用放松训练以及所使用放松训练法的原理•6选择治疗师熟悉的放松训练法•7选择个案可以接受的放松训练法•8强调练习的重要性•9鼓励将放松运用到日常生活中注意事项常见放松技巧•腹式呼吸•渐进性肌肉放松+直接放松法•冥想∕静坐•自我暗示•生理回馈•气功∕瑜伽内观技术1原理：•用以与CBT—1技术搭配，处理失眠相关的痛苦经验与情绪反应•透过对于后设认知的知觉，降低负面情绪反应的扩大，并学习到控制关注的经验2适用对象：•失眠患者，特别是伴随情绪苦痛经验者3不适用对象：•部分共病精神疾患，不适于静坐冥想者内观技术1程序•说明内观的概念原则•带领内观静坐，并请个案于家中练习•讨论执行其他技术及静坐事的想法与感受2内观静坐专注呼吸身体扫描不动如山内观原则•1初始的心态•2无为•3放下•4不带评价•5接受•6耐心生理时钟的调整1维持生理时钟的稳定•规律的起床时间•上午有短暂的照光2调整生理时钟•时间治疗法•光照治疗•褪黑激素时间治疗法•1记录睡眠日志1-2周，以估计个案目前生理时钟的时间•2由所估计之时间开始，每天或每两天将上床及起床时间延后2-3h，持续延后直到个案想要的睡醒时间为止•3要求个案之后维持固定的睡∕醒时间•4可合并光照治疗光照治疗1光照对生理时钟的影响傍晚接受光照延迟入睡时间清晨接受光照提早入睡时间配合渐进调整睡眠时间2光照时间：至少30min，能达到1h效果最佳3光照方式：2，500lux以上日光光照治疗器