失眠诊断与治疗

中国成人失眠诊断与治疗指南睡眠生理一、睡眠分期：两个时相1、非快速眼动睡眠（NREM）：慢波睡眠——促进生长、消除疲劳、恢复体力全身代谢减慢、脑血流量减少、大部分脑区神经元活动↓呼吸平稳、心率↓、血压及体温↓肌张力降低（但仍能保持一定姿势）无眼球运动1期（入睡期）：EEGα波波幅普遍降低；θ波增加2期（浅睡期）：出现12-14Hz睡眠纺锤波，K-F波，顶尖波，出现慢波3期（中度睡眠期)：睡眠纺锤波为主，δ波出现（20-50%）4期（深度睡眠期）：δ波50%睡眠生理2、快速眼动睡眠（REM）：快波睡眠——分娩启动、心脑血管病发生、哮喘发作肌张力极度下降（除眼肌、中耳肌外）脑血流量↑、大部分脑区神经元活动↑自主神经功能不稳：呼吸浅快、心率↑、体温调节↓、血压波动与梦有关有眼球运动EEG：低幅快波为主(β波)睡眠生理α波δ波β波二、正常睡眠结构NREM睡眠与REM睡眠交替出现，交替一次称为一个睡眠周期。此两种时相循环往复，每夜通常有4-6个睡眠周期。NREM睡眠：75%-80%（90min）REM睡眠：20%-25%（10-30min）睡眠生理觉醒和睡眠时相的交替人类不同年龄的睡眠时间婴儿幼儿24小时9-12小时学童9-10小时成年人7-9小时老年人5-6小时我们究竟需要多少睡眠量?充足的睡眠量指第二天不觉得思睡不同生命阶段需要不同的睡眠需求失眠症（insomnia）失眠定义：失眠通常是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现：1.入睡困难（入睡时间超过30min）2.睡眠维持障碍（整夜觉醒次数大于等于2次）3.早醒4.睡眠质量下降5.总睡眠时间减少（通常少于6h）同时伴有日间功能障碍失眠症的定义长期失眠-白天功能障碍（工作能力、认知功能、精力下降）还可增加患抑郁症的危险促使高血压、糖尿病、肥胖、心脏病发作，增加脑卒中的发病风险还可导致糖耐量降低、使免疫力降低增加医疗资源的消耗增加意外的发生失眠的危害慢性躯体疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、关节炎、慢性肾衰、帕金森病、脑血管病、脑炎等。原发性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动和不安腿综合征等药物及其他物质：酒精、尼古丁、咖啡因、儿茶酚胺、甲状腺素、β-阻滞剂、口服避孕药、皮质类固醇等失眠症的原因原因昼夜节律紊乱：睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差、夜班工作等生理因素：睡眠环境变化、噪音、高温、强光等心理因素：焦虑（入睡困难）、抑郁（早醒）精神疾病：精神分裂症、反应性精神病等行为因素：心理生理性失眠、不良的睡眠卫生失眠症的原因原因根据病程分类：急性失眠：4周，亚急性失眠:4周，6月慢性失眠：6月根据病因划分：*原发性失眠*继发性失眠失眠症的分类1、病史采集：包括具体睡眠情况、用药史、可能存在的物质依赖、体格检查、精神心理状态评估系统回顾明确有无存在内科系统疾病及其他躯体症状如瘙痒等通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍以及其他精神障碍回顾药物或物质应用史回顾过去2-4周内总体睡眠状况进行睡眠质量评估，可借助匹兹堡睡眠质量指数问卷等量表工具通过问诊或借助量表工具对日间功能进行评估，针对日间思睡患者行Epworth思睡量表评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍失眠的临床评估2、量表测评：Epworth思睡量表失眠严重程度指数匹兹堡睡眠质量指数Beck抑郁量表状态特质焦虑问卷生活质量问卷疲劳严重程度量表睡眠信念和态度问卷失眠的临床评估3、客观评估整夜多导睡眠图：主要用于睡眠障碍的评估及鉴别诊断多次睡眠潜伏期实验：用于发作性水兵和日间睡眠过度等疾病的诊断和鉴别诊断体动记录仪神经功能影像学失眠的临床评估失眠症的主观标准：入睡或睡眠维持困难、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢复脑力和体力日间社会功能或生活质量明显受影响失眠症的诊断诊断失眠症的客观标准要根据多导睡眠图（PSG)来判断：睡眠潜伏期延长（＞30分钟）实际睡眠时间减少（每夜＜6小时）觉醒时间增多（每夜＞30分钟）失眠症的诊断诊断对失眠症患者需进行2周的观察和记录。就寝、起床时间，睡眠持续时间和质量、夜间觉醒情况等主要症状与规律；饮酒、含咖啡因饮料及用药情况、生活习惯等进行详细的内科系统检查；必要时应做心理分析、精神病专科检查、多导睡眠图等其他客观检查失眠症的诊断诊断06年中国6城市睡眠情况调查普通成年人在一年内有过失眠者比例高达57%,其中53%症状超过1年。但仅有13%的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题。中国失眠现状上海62%北京60%广州68%南京49%总计57%天津44%杭州62%06年京沪穗三地医师对抑郁伴失眠患者的认知和处理状况调查报告结果显示，失眠和抑郁常共同存在。中国失眠现状75%的抑郁患者同时伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍的症状是入睡困难（62%）早醒并难以再次入睡占52％。基于有失眠问题的人群N=1500国内现状：仅5%患者采用医师处方缓解失眠2%5%3%4%4%5%3%4%6%7%3%12%14%17%10%10%12%25%28%35%32%33%43%47%39%41%47%41%44%7%7%5%6%4%1%4%8%8%6%10%30%30%0%20%40%60%80%100%Total(N=1500)Shanghai(N=300)Beijing(N=300)Guangzhou(N=300)Nanjing(N=200)Tianjing(N=200)Hangzhou(N=200)医师处方药师建议非医嘱药物药物以外其它方法无任何处理但目前没有睡眠障碍有睡眠障碍但从不服用药物27%服用过药物或采用其它缓解方法73%从未服用药物或采用其它缓解方法2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。有69.4%（1914例）的医生存在睡眠障碍问题其中51.7%的医生认为睡眠问题对日常生活有一点影响，16.6%认为对日常生活有较大影响07年中国医师睡眠情况调查过去12个月内，全国67家医院-2759名医师睡眠情况调查结果26.0%的医生存在慢性/长期的睡眠问题难以入睡为55.2%，睡眠质量差为43.5%，容易惊醒而不能持续睡眠29.4%，早醒27.0%07年中国医师睡眠情况调查存在睡眠问题的1914例医生中，51.0%（976例）医生曾经尝试过解决自己的睡眠问题，解决方法中以行为治疗最多55.9%（546例）07年中国医师睡眠情况调查在服用西药的医生中，服用苯二氮卓类的有174例（57.6%），服用非苯二氮卓类122例（40.4%）07年中国医师睡眠情况调查失眠症的治疗失眠症治疗的目的是改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间，恢复社会功能，提高患者生存质量，减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险，避免药物干预带来的负面效应。药物治疗非药物治疗：1/3的失眠者只需调整生活—病因治疗—行为治疗失眠症的治疗方法一、非药物治疗：首选（一）病因治疗：改善不良情绪：学习工作压力大，生活遭遇变故等治疗影响睡眠的疾病：睡眠呼吸暂停综合征、慢性疼痛、抑郁症等等避免服用引起兴奋的药、物质儿茶酚胺、甲状腺素、咖啡口服避孕药，茶、酒精、烟等病因治疗一、非药物治疗（二）行为治疗方法1、睡眠卫生教育——养成良好的睡眠习惯与规律创造舒适的睡眠环境（温度、噪音、光线、床）避免睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水不在床上进行非睡眠活动，如看电视、阅读、听收音机等；尽量不要午睡睡前放松、日间规律运动（下午）：30-40分钟行为治疗2、刺激控制训练——稳定睡眠-觉醒节律，提高睡眠效率只在有睡意时上床若在15～20分钟还未入睡，应离开卧室，有睡意时再回到床上早上定时起床一、非药物治疗行为治疗3、其他：放松训练：芳香疗法热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸、顺势疗法光照治疗：适于睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差反应等。一、非药物治疗行为治疗二、药物治疗理想的催眠药（一）理想的催眠药物应具有以下特点：迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构白天无残留作用，不影响记忆功能无失眠反跳无成瘾性无呼吸抑制作用不与酒精或其他药物发生作用（二）催眠药物作用机制：γ-氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体（苯二氮卓类受体）结合，增加GABA的抑制作用。二、药物治疗（二）催眠药物作用机制：GABA-A型受体，分为三个类型：Ⅰ型受体：催眠、镇静Ⅱ型受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、精神运动Ⅲ型受体：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊等药物治疗（三）催眠药物的缺点：延续效应和蓄积作用：半衰期3小时耐药性：使用2周可逐渐失效依赖性（生理性、心理性）：接受长期治疗的病人（约15％）撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫痫、错觉、幻觉等。反跳性失眠：由于突然停药引起相同的症状不良反应：多见于剂量不适当时二、药物治疗（四）药物种类1、巴比妥类：1900年曾是有效的催眠药，但其治疗安全范围较小；有明显耐药性及依赖性；有呼吸抑制作用及过量致死作用；目前只用于控制癫痫发作（鲁米那-苯巴比妥）巴比妥类药物治疗司可巴比妥（速可眠）作为最后一个巴比妥类催眠药也已在2000年被淘汰出我国基本药物目录2、苯二氮卓类药物1960年引入临床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特点，在很短的时间内取代了巴比妥类在失眠方面的治疗。目前，仍是使用最广泛的催眠药。苯二氮卓类药物治疗（1）药物特点：非选择性苯二氮卓类（GABA）A受体激动剂，抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但改变睡眠结构、缩短慢波睡眠副作用：精神运动损害、记忆障碍，滥用或长期使用可产生耐药性、依赖性及反跳性失眠，短效药物最易出现；而长效药物则有抑制呼吸作用与白日残留作用（宿醉等）苯二氮卓类药物治疗（2）分类：按药物的半衰期的长短短效类：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑仑、咪哒唑仑（多美康）、去甲羟安定中效类：T1/26～24h，30分起效。如劳拉西泮（罗拉）、舒乐安定、阿普唑仑（佳乐安定）、氯氮卓（利眠宁）等。长效类：T1/224～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。苯二氮卓类药物治疗3、新型非苯二氮卓类药物20世纪80年代以来出现了选择性苯二氮卓类受体激动剂——短效类催眠药Zolpiclone（佐匹克隆）：T1/25小时，ⅠⅡ受体Zopidem（唑吡坦）：T1/22.6小时，Ⅰ受体Zaleplon（扎来普隆）：T1/21小时，Ⅰ受体非苯二氮卓类药物治疗主要特点：选择性GABA-A受体激动剂，如唑吡坦及扎来普隆特异性与Ⅰ受体结合，催眠同时无抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛作用不影响健康人的生理睡眠结构，改善患者睡眠结构可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒次数和时间、增加总的睡眠时间治疗剂量时不引起反跳性失眠经肝脏代谢，肾功能不全可不必调整剂量。唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著的抑制作用，但呼吸功能不全者应慎用；非苯二氮卓类三、药物治疗（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯环酮类短效催眠药，激动GABA-AⅠ、Ⅱ受体。具有镇静催眠、抗焦虑作用（肌肉松弛、抗惊厥等作用未在人类研究中证实）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小时，服药后90分钟血中浓度达最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始剂量应为3.75mg/天。非苯二氮卓类三、药物治疗最常见：口苦其他较少见者：口干、嗜睡、顺行性遗忘、恶心、肌无力、头痛等。个别出现谵妄、精神错乱长期服药突然停药会出现撤药反应，应间断使用在起效期间对认知功能（短时记忆、简单运算能力）有影响，但随药物的清除（6小时后）会消除。非苯二氮卓类三、药物治疗不良反应（2）Zopidem唑吡坦（思诺思）咪唑