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医保政策相关问题2018年6月15日目录一、职工参保比例二、基本医疗保险三、工伤医疗保险四、门诊及住院就诊五、转诊原则及报销比例1、医疗保险2、养老保险3、生育保险4、失业保险5、工伤保险职工参保比例深圳市在职人员社会保险缴费比例及缴费基数表基本医疗保险基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。市内定点医疗机构就医：一档参保人门诊及住院、二档参保人住院及门诊大病、三档参保人门诊大病选定社康中心就医：二档参保人门诊、三档参保人门诊及住院享受基本医疗保险待遇规定：14周岁以下的二档参保人（少儿医保），可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。按当月处理20日前申报20日后申报，按次月处理参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构申请参保或变更或中断缴费从次月1日起生效停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。•为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起享受医疗保险待遇•由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇治疗项目类医疗费用不属于深圳医疗保险报销范围：1、各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。2、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；3、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费。4、近视和斜视矫形术费用。5、戒烟、戒毒的费用。6、气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。7、人工肝治疗。8、抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等）,体液免疫治疗、基因治疗。二、其他医疗费用1.各种不孕(育)症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用;2.违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用;3.住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用;以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用;4.住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用;或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用;5.因自杀、故意自伤、自残(精神病除外)、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用;6.因他人侵害行为造成伤害的医疗费用;7.由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用;8.由上述第5、6、7项原因引起的一切后续治疗费用;9.不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用;10.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;11.未经广东省或深圳市卫生厅(局)、物价厅(局)、财政厅(局)正式批准的诊疗项目费用;12.未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用;13.职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用;14.国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。不予偿付的诊疗项目和服务设施范围一、医疗服务类（一）挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。（二）各种检查治疗加急费、院外会诊费（但家庭病床查房费除外）、各种医疗风险保险费、滞纳金。（三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。二、生活服务设施类（一）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。（二）超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用（具体支付标准在协议书中明确）（含层流病房的床位费用）。（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。（四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。（五）损坏公物的赔偿费用。（六）特需服务的项目和服务设施费。（七）文艺活动费用、书刊报纸费。（八）尸体料理费、尸体冷藏费。（九）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。三、非疾病治疗类（一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、疤痕美容（关节处的且影响功能的疤痕除外）、激光美容、非疾病类脱痣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、验光配镜、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。（二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。（三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。（四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。（五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、中药薰洗治疗※、中药薰药治疗※、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。（六）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询※（住院精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。（七）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。四、诊疗设备及医用材料类（一）应用正电子发射断层扫描装置（PET）※及其造影剂※、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术※、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、快速血糖检测仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗仪与康复项目费用。（二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）※、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。（三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。（四）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。根据国家有关规定：门诊、住院诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则，CT、放射、B超等大型医疗设备检查结果阳性率应达到60%以上。工伤保险工伤认定因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的患职业病在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的法律、行政法规规定应认定为工伤的其他情形工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害视同工伤职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡???职工工伤认定的时限和时效是如何规定的？答：用人单位应当在职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，向社保部门提出工伤认定申请。用人单位未提出工伤认定申请的，该职工或者其近亲属、工会组织自事故伤害发生之日或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地的社保部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请的，在提出工伤认定申请之前发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位承担。不得认定为工伤或者视同工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的。???哪些情形不能享受工伤保险待遇？答:工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:(1)丧失享受待遇条件的;(2)拒不接受劳动能力鉴定的;(3)拒绝治疗的。???工伤职工工伤医疗期内治疗非工伤引发的疾病，可以享受工伤医疗待遇吗？答：不可以。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，这些疾病可能因为年老、身体虚弱或外界原因产生，但这些疾病并不是因为工伤引起的，那么，对这些疾病的治疗，就不能享受工伤医疗待遇，而应当按照基本医疗保险办法处理接诊：在首次接诊外伤参保人时，应对受伤的时间、地点、原因和伤情进行客观的记录。要标明准确的接诊时间（接诊时间需精确到时分）。因特殊原因需要修改就医时间或受伤时间的，需经医保办签章备案确认。需要康复治疗的应“告知”伤者或其家属参保单位申请康复鉴定，鉴定需要康复的才能进行康复治疗，伤者出院后相关费用由医院向社保局申报偿付。工伤参保员工在门诊治疗的先交现金，医疗终结后到社保局核销工伤医疗费用需要住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭社保局发出的《深圳市工伤保险医疗费用记账回执》或《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》进行记账注：工伤患者发票要当天开。•职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。注意：外伤（一定要排除工伤）•治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的•职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用•工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用工伤保险基金支付范围•工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准•工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的•职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，甚至死亡的工伤参保员工出院后费用记账的相关规定：为防止伤者住院费用出院后冒名顶替现象发生，工伤参保员工出院后的住院费用不能再补办记账。因特殊情况，工伤参保员工认定为工伤，出院后的住院费用需要补办记账的，主诊医师自收到社保局发出的《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》后，必须核对工伤伤者本人及其身份（核对身份证、社保卡、认定书、病历及其相关检查等资料）确认“人证相符”。并在《深圳市工伤认定书》复印件、《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》、深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单》签上主治医师姓名，经医院医保办再次核准确认“人证相符”并签字盖章后才能记账。工伤保险康复辅助器具使用须知：医院收到社保局发出的《深圳市工伤保险医疗费用记账回执》或《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》之日起，工伤参保员工确因伤情需要使用各种康复辅助器具的（如外固定支架、矫形器、扩张器、烧伤用弹力外衣等），医院必须按照“先鉴定、再审批、后使用”的原则；由主诊专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗、外固定辅助器具配置申请核准单》，经科主任签字，医保办审核盖章，经本市劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要配备的,凭鉴定结论15个工作日内（医院应“告知”工伤员工、参保单位及其家属核准时限）报社保局核准后，选择与社保局签订协议的三家（深圳市迪尔康康复辅助器具有限公司、深圳德林义肢矫型康复器材公司、广东省工伤康复中心）辅助器具协议机构配置。未按规定核准的费用社保局不予以记账或报销。工伤参保员工使用特殊医用材料时，应首选国内市场的普及型产品，国家无诊疗规范和收费标准但国内有同类产品的，按国内市场普及型产品价格记账偿付或核销；使用进口产品的偿付比例按医疗保险政策规定执行。医院应“告知”工伤员工、参保单位及其家属自费项目、自费比例，并在自费告知书上签字确认。未征得工伤员工、参保单位及其家属同意并在自费