人工心脏起搏器的护理及健康指导

心脏起搏器的护理及康复指导心脏的自身起搏系统•心脏自身起搏点是窦房结，它位于右心房上部。窦房结接收大脑及其中枢神经的信号从而控制心脏搏动以满足身体各部需要。•窦房结传出很小的电信号通过心房，使心房泵出血液到心室，而后电信号至心室使心室收缩。心房心室的顺序起搏即是心律。起搏器的组成部分与电路心脏起搏系统•脉冲发生器：–电路/电池•电极导线–单极–双极脉冲发生器电极导线阳极脉冲发生器•电池：为给心脏发送电脉冲提供能源•电路：控制起搏器工作(微处理器)电极导线组成：–导体•连接器杆•绝缘体•电极作用：–探测（感知）心腔内电信号–将电刺激传到心肌层起搏器的发展史•1954年，应用绝缘导线经静脉送入动物心房进行起搏实验成功。•1958年瑞典Karolinska医院植入了世界首列全埋藏式人工心脏起搏器。•1964年Castellanos、Lemberg和Berkovtis等成功研究了心室按需型起搏器。•1975年，Cammilli提出感知呼吸的频率适应性起搏器。•1978年，SeymourFurman植入了世界首列DDD起搏器。经过几十年的发展，永久起搏器已不仅应用于治疗心脏传导阻滞、慢快综合征等严重心律失常，同时还显示了它许多新的作用。起搏器的特征•大小：如男式手表•重量：20-80克•外壳：钛金属•寿命：10年左右•控制：程控仪遥控起搏器的分类时间导线植入部位起搏方式起搏心腔临时起搏器（一般不超过2周）永久起搏器心内膜起搏心外膜起搏心肌起搏生理性起搏非生理性起搏单腔起搏器双腔起搏器三腔起搏器四腔起搏器四腔起搏器（双房双室），可治疗或预防反复发作的房性心律失常，纠正左室心电机械不同步和左心AV同步不良，得到明显而持久的血流动力学改变。电极导线固定•电极的分类：被动电极、主动电极主动导线固定旋出时缩回时主动电极的优点：可将电极固定于心房、心室的任何部位，较为稳定，不易脱位可松解螺旋，易于拔除电极导线缺点：心肌穿孔起搏器常用类型1．单腔起搏器：只需要一条导线放在一个心腔（右心室或右心房，常用的起搏方式心室按需型起搏器（VVI）2．双腔起搏器：需要在右心室和右心房分别放置一条导线，如DDD起搏器，功能全面，符合生理要求，可提高心排血量。3．频率反应型起搏器：起搏器的频率不固定，随人体活动量大小而变化，以满足身体的需要。(DDDR)起搏器植入在X线下显影双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭人工心脏起搏器的分代及功能分代名称问世时间基本功能缺点第一代固律型1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代按需型1967年起搏、感知起搏器综合征第三代生理型1978年起搏、感知、各种生理功能起搏器介导性心动过速第四代自动化起搏器1992年起搏、感知、各种生理功能工作参数自动化调整价格较贵日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来静座走路奔跑休息心率(bpm)心脏跳动的规律特殊类型起搏器•1．ICD埋藏式自动除颤起搏器治疗恶性室性心律•2.InSync用于治疗顽固性心力衰竭、扩张性心肌病（三腔起搏器）双心室起搏治疗心衰心脏起搏器植入技术•设备（手术间人员仪器）•麻醉（0.5%-1%利多卡因局麻，2mg/kg较适宜）•埋置技术＊静脉选择：头静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉）＊电极导线固定：右室电极固定右心房电极导线固定、冠状动脉窦导线固定＊阈值测试＊起搏器埋植•心外膜或心肌技术术前准备•1.患者准备做好患者心理护理，解答患者疑问，消除患者的紧张情绪，取得患者合作•2.术前教育①向患者介绍手术室的环境及手术大概过程和所需时间②术前避免受凉③指导练习床上排便、排尿、肢体活动方法术前准备④术前可进食，术前1日保持充足睡眠⑤术后需平卧24-72h，取得病人合作•3.一般准备①完善各项检查血常规、血型、凝血4项、乙肝、心超、胸片、体重、术日晨心电图、生命体征②根据选择穿刺部位的不同进行不同手术部位的皮肤准备：备皮、酒精清洁皮肤③抗生素皮试，建立静脉通路④患者洗澡，换干净衣服，更换床单位所需设备•透视•心电监测•起搏分析仪人员准备•人员–医生–心内科医生–电生理医生–手术室护士–技术员–循回护士–厂家代表–操作X线进行透视的工作人员操作流程手术过程1-2小时！•局部麻醉•静脉入路置放电极导线–从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管–将电极送入心腔–被动或主动固定电极–测试电极性能•皮下植入起搏器–制作起搏器囊袋–接上起搏器–缝合制作囊袋连接至起搏器术后观察与护理1．持续心电监护，埋藏起搏器部位加压包扎，并放上沙袋，防止切口渗血、血肿，一般放置6-8小时即可移去2．即刻12导联EKG，严密监测心律、心率，注意起搏、感知情况3．手术早期（24小时内）病人应平卧，抬高床头时不超过30o，少活动，避免电极移位。3.1术后24小时可坐起活动，但需注意避免上肢及肩关节的活动3.2避免右侧卧位，防电极脱位3.3协助术侧上肢活动，防肩关节僵硬，肢体末端水肿，避免患肢上举或外展动作。协助健侧肢体每日活动3次，防血栓形成4.术后短期运用抗菌素（1-3天），次日伤口换药，7-8天后即可拆线，如无特殊情况拆线后可出院5.测体温每日4次，连续3天术后并发症1.感染起搏器和或导线囊袋感染原因：与术中的无菌操作情况、手术时限、身体虚弱的老年人、起搏器的大小及埋植的部位均有关预防措施：1、术前认真备皮，严格消毒2、术中严格无菌操作3、术后保持局部皮肤清洁干燥，注意观察切口及时换药4、术后3天内监测体温、脉搏、呼吸、血压，常规使用抗生素7天。一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。术后并发症2.出血及囊袋血肿形成原因：与术中有效止血、患者自身的凝血机制、是否服用抗凝剂有关预防措施：1、配合医生完善各项辅助检查，特别是术前凝血机制的检查2、提醒医生术前停用抗凝剂、抗血小板药物3天，术中操作必须止血彻底3、术后皮囊部位予0.5KG砂袋6-8小时，用砂袋压迫时要注意确保砂袋准确置于切口下方囊袋上，而不是在皮肤切口缝合处，以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出，注意压力应均匀，放置要稳固，防止滑脱4、适当延长砂袋压迫时间5、严密观察伤口渗血、渗液情况，严格交接班术后并发症3.囊袋和导线处皮肤破溃及坏死与患者体弱消瘦、营养欠佳、脉冲发生器和导线埋植过于表浅、囊袋过紧、自身排异有关4.电极移位早期常见（多发生在术后48小时内）原因：导线植入不当；入径处固定不牢,术中电极张力不当；心腔扩大；心内膜结构光滑；与过早下床，上肢活动等有关；起搏器在囊袋内发生游走，严重下移；双极导线柔韧性差，脱位率高于单极导线。预防措施1、安置起搏器时电极到位后，测试各项参数满意，嘱患者用力咳嗽、深呼吸及摇晃，待患者电极位置不变后才能将电极固定于皮下2、为保证电极导线与心肌接触的部位稳定可靠，术中应予以电极适当的张力3、术后强调平卧1～3d，术侧肢体制动，减少电极脱位发生。但即使固定良好，在电极导线与心肌未形成包裹之前，如上臂活动过大超过90°，也有脱位的可能，术后1个月内上肢不要过度外展或上举4、注意保持大便通畅，避免用力排便引起电极脱位术后并发症5.心肌穿孔当放置电极时张力过大或心脏过大，室壁变薄时易发生6.气胸、血胸、气栓、静脉血栓形成、导线断裂(原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的摩擦有关)7.感知功能障碍①感知不足：起搏器灵敏度过低或QRS振幅过低②感知过度：起搏器误感知了其他信号，出现了起搏现象③起搏器综合征：由于房室非同步起搏引起的血流动力学障碍，使心排血量下降，多见于单腔起搏（VVI).处理措施:严密观察心率、心律、血压变化,可通过调整起搏器工作状态及适当的药物治疗缓解症状。术后并发症7.感知功能障碍④肌肉抽搐发生原因:电极和脉冲发生器连接处或绝缘层磨损或渗液造成短路.处理措施:术后观察患者有无局部肌肉跳动现象；做胸部X片和心电图了解电极的位置状态及起博的功能；必要时,应重新安置起搏器。⑤电池耗竭电池密封不严、电路设计不佳、使用时间较长.处理措施:对患者进行安置起搏器相关的知识指导,告知起搏器失效所出现的表现,应定期复查,若出现头痛、眩晕、胸痛、气短打嗝,脉搏次数比设置次数少5次等体征时,揭示起博功能异常,及时就诊并随身携带急救卡片,注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率等,备好急救用药,以防意外时使用。⑥起搏器媒介性心动过速：可见于双腔起搏（DDD）装入起搏器后的生活1.旅行☆埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可☆患者应随身携带起搏器卡，卡片注有姓名、年龄、安装起搏器的类型、型号、安装日期等，以便发生意外就近检查☆机场安检时，不会影响起搏器工作。出示起搏器卡给工作人员，以免造成不必要的误会2.工作起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。3.运动起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制如：散步、高尔夫、门球都可以△避免有猛烈接触或剧烈震动的运动，如：足球、橄榄球、马拉松、竞走、骑马、碰碰车等△避免对起搏器有压迫的活动△避免剧烈扩胸运动，突然牵拉活动力体位变动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。△活动时注意不要过分使用肩臂部位。术侧上肢避免上举，提重物。如：举重4.电器用品家里或办公室很少有电磁干扰–一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响–手机：离开起搏器15厘米以上可安全使用不要将磁铁靠近起搏器5.避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作因其他疾病就诊时，应将起搏器情况告知医生，以避免对起搏器有不良影响的检查和治疗•电烙术•经胸除颤•体外冲击波碎石•放射性治疗射频治疗•经皮电针刺激神经仪•核磁共振MRI6、日常生活指导•①可适当做家务和正常工作•②生活要有规律、戒烟酒、禁饱餐；保持情绪稳定，保证睡眠质量，防止感冒•③身体锻炼要量力而行，如散步、钓鱼、种花等•④出院后按医嘱继续服药。外出时随身携带硝酸甘油等急救药品7、患者的自我保健自测脉搏方法及注意事项：★每天安静时（特别是早上起床时）脉搏，然后记录，如安静时脉搏数少于起搏器频率5次/min，并伴有心慌、胸闷等不适，应及时到医院检查★若发生心悸、胸闷、头晕、黑曚、持续性呃逆、起搏器上的皮肤持续性跳痛或肿胀、自测脉搏缓慢等，应立即就诊起搏器随访起搏器门诊随访做好随访工作，对安置永久性埋藏式心脏起搏器患者十分重要•可及时发现起搏器故障或电池耗竭•必要时调整起搏器的工作参数起搏器随访•1.随访内容：患者起搏器治疗效果的评价、起搏阈值、感知功能、电池状态（起搏器使用寿命的估计）等。其中包括：体格检查，心电图检查，体外程控起搏器参数。必要时还需做动态心电图、超声心动图及胸片•2.随访时间：说明起搏器使用年限，一般术后1月、3月和6月各一次，而后每12个月随访一次至起搏器预计寿命前一年改为每3月一次，半年后改为每月一次什么是起搏器的程控随访？在单位时间内，定期通过外部程控仪对患者体内的起搏器系统工作的有效性、合理性进行评价；必要时，根据每一位患者的不同情况，结合起搏器的诊断功能，做出参数调整小结•1.起搏器植入术成功与否与术者的手术技巧、熟练程度有密切的关系•2.术前认真准备,术中规范操作,术后严密观察,能有效的预防和减少术后并发症的发生,提高手术成功率,减少心脏事件的发生,保障患者的安全谢谢！