VTE的病理基础和发病率

曲乐丰[e-mail]第二军医大学附属长征医院血管外科DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversity第十二届骨科护理与技术新进展暨静脉血栓预防与护理专题研讨班2012年12月4日中国上海长征医院骨科医院VTE的病理基础、发病率及防治第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaWeCareAboutLife第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China血管外科临床诊治范畴第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China静脉血栓形成（VTE）血液非正常地在深静脉内凝结急性非化脓性炎症继发性血管腔内血栓形成主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China静脉血栓形成的常见部位小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位如无预防,发生率约30-60%腘静脉或股静脉发生率约10-20%静脉管径越大所形成的栓子也越大第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China静脉血栓（VTE）发病率年发病率0.8/1000所有住院病人发病率为25%所有DVT病人中，有1/3会发生肺栓塞男女性别比率为1.2:1第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（％）VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China首发症状性DVT的远期预后差累计发生率生存率复发DVTPTS2年17.2%24.5%79.9%5年24.3%29.6%73.5%8年29.7%29.8%69.3%在528例连续的首次发生的、症状性、静脉造影确诊的DVT患者中进行的前瞻性、队列的随访研究，这些患者最初用注射用抗凝药物进行治疗，随后服用口服抗凝药物至少3个月。在第3个月和6个月进行随访评估，然后每6个月评估一次，直至第8年。1PrandoniP,etal.Haematologica.1997;82:423-28.PTS：血栓后综合征第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China年首发症状性DVT后VTE的复发风险高在一所意大利大学血栓门诊进行的前瞻性的队列研究，纳入355例1986年1月至1991年12月发生首次症状性DVT的患者2Prandonietal.AnnInternMed.1996;125:1-7.4.98.617.524.630.3051015202530353个月6个月2年5年8年累积发生率（%）第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China2009年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2009年8月韩国前总统金大中2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡25岁肺动脉栓塞（PE）——沉寂杀手第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China静脉血栓形成(VTE)HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.远端DVT近端DVT无症状有症状肺栓塞无症状有症状7%70%致死性肺栓塞无症状病例占75%第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaVTE病因管壁·受损血流·减缓血液·高凝血栓形成•外伤•缺氧•炎症•ZHO•肿瘤•制动•术后•产后•中风•肿瘤Virchow•高龄•肥胖•高脂•高糖•吸烟•脱水•肿瘤•药物病因第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaVTE病理血栓分类：1.红血栓2.白血栓3.混合血栓红血栓白血栓混合血栓第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaVTE危险因素身体活动减少合并创伤、手术和其他严重的疾病血栓栓塞病史、心输出量减少、肿瘤、心脏病、肥胖、口服避孕药和妊娠、久座等凝血机制异常：抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、血小板减少症和纤溶酶原激活抑制物增加医源性上腔静脉留置插管、放置起博器第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaVTE有关的临床因素年龄:促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏以前有静脉血栓病史静脉功能不足，静脉曲张充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年龄:血液流变学和凝血系统的改变癌症手术制动失代偿的充血性心衰近期心肌梗塞中风合并瘫痪炎症感染脱水心肌梗塞肥厚性心肌病肾病综合征患者疾病血流淤滞DVT的危险性高凝状态血管内皮破坏手术感染第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China肿瘤相关因素一般性患者风险因素肿瘤进展期晚期癌症风险更高的癌症类型：膀胱癌;脑瘤;妇癌;肺癌;淋巴瘤;骨髓增殖性疾病;胰腺癌;胃癌;肾肿瘤;转移性肿瘤局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠)内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症体力状态差高龄•如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者–活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌–化疗前血小板计数300×109/L–化疗前WBC10×109/L–血红蛋白10g/dL–使用促红细胞生成素（EpO）–体重指数35kg/m2或更高–曾患VTE-----NCCN2011NCCN-2011第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China治疗相关因素治疗相关性风险因素大型手术中心静脉插管/静脉插管化疗，特别是使用：贝伐单抗沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松外源性雌激素复合物激素替代治疗（HRT）避孕药他莫昔芬/雷洛昔芬己烯雌酚•如果可调整的风险因素–吸烟、烟草–肥胖–活动水平/运动量•多发性骨髓瘤因素–M蛋白1.6g/dL–进展性–高粘状态NCCN-2011-----NCCN2011第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China深静脉血栓（DVT）较为常见第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China深静脉血栓分型中央型周围型混合型全肢型第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China静脉血栓后果：下肢淤血急性期肿胀疼痛慢性期肿胀静脉曲张皮肤改变溃疡第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China无症状肺部症状咳嗽胸痛咯血影响循环胸闷气急右心衰猝死致命PE病例中有一半是在濒临死亡前检查出来的大约有80%的DVT患者无临床症状DVT后果：肺栓塞(沉寂杀手)第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaVTE形势严峻常见血管疾病涉及多个学科症状隐匿易被忽视费用高昂沉重负担无症状VTE研究现状和发展动态第二军医大学附属长征医院血管外